为提升妇产科医师对高血压的诊疗水平，保护孕产妇母婴健康，降低孕产妇死亡率及引产率，年贵州省首批妇产科高血压诊疗骨干医师短期进修学习班应运而生。年9月25日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，在高血压科教学查房一位育龄期高血压患者。
一、病历资料余振球教学查房患者女，34岁，因“血压升高4年，头痛3年，心悸1年”于-9-:49入院。
我汇报病史如下：
1、病史现病史：患者诉4年前入职体检时测血压/mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头痛、头晕，无眼花、视物旋转、黑矇。夜尿0-1次，白昼尿3-5次。就医院，测血压/mmHg，予“富马酸比索洛尔片5mg每天一次、特拉唑嗪2mg每天一次”降压，规律服药，后监测血压波动在+/80+mmHg。
3年前出现头痛，以额部为主，休息不好后及晨起活动时明显，呈间断性胀痛，每次持续5分钟，1-3次/年，无视物模糊、视物旋转，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐、黑矇、晕厥等不适，当时未测血压，未诊治。
3年前测血糖随机血糖14mmol/L，无多饮、多食、多尿、体重下降，未监测血糖，未诊治。
2年前我院妇科行超声提示孕8+周，自行停用降压药，并放弃妊娠，后就诊我科测血压/mmHg，建议住院患者拒绝，调整降压方案非洛地平缓释片5mg口服每天一次、盐酸拉贝洛尔片mg每天三次，后监测血压波动在+/80+mmHg。
近1年有活动时心悸，无明显胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，今日晨起后再次出现心悸，扫地及平地行走数分钟后出现，休息后可缓解。
8月前自行停药降压药，无不适，未监测血压。
10天前拟接种新冠疫苗测血压/mmHg，无不适，自行予富马酸比索洛尔片5mg口服每天一次降压，后未监测血压。
现为进一步明确高血压原因及评估靶器官情况就诊于我院，门诊测血压/mmHg，心率次/分，予非洛地平缓释片5mg口服一次降压，未复查血压，门诊以"高血压原因"收入科。患者自发病以来饮食、睡眠、精神可，大便未见异常，夜尿0-1次，白昼尿4-6次。近1年来体重增加5kg。
既往史：既往中学至23岁未测血压，24岁妊娠测血压未被告知血压高，具体数值不详。25岁至30岁未测血压。24岁行"剖腹产"手术。否认"肾病、哮喘"等系统疾病史。
个人史：否认吸烟、饮酒史，平素口味重。有打鼾史，无睡眠呼吸暂停现象。
家族史：母亲53岁发现高血压。大姐和1个弟弟均在30岁发现高血压，二姐无高血压病史。
2、查体血压/mmHg，腰围98cm，体重指数28.0kg/㎡。卧位四肢血压：右上肢/mmHg，左上肢/mmHg；右下肢/mmHg，左下肢/mmHg；左上肢立位血压：1分钟/mmHg，3分钟/mmHg，5分钟/mmHg。体型肥胖，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
3、辅查血常规：WBC10.62*10~9/L，RBC5.33*10~12/L，HGB.00g/L，HCT46.50%，PLT.00*10~9/L。
尿液检查SG1.，GLU4+，KET-，PRO-，RBC0.0个/ul，WBC1.00个/ul，CAST0.0个/ul。
尿微量白蛋白/肌酐MALB/Crea31.75mg/g。
24小时尿总蛋白mg/24h，24小时尿微量白蛋白mg/24h。
血生化：UA.00μmol/L↑，CR47.20μmol/L，eGFR.58ml/min×1.73m2，GLU（空腹）12.91mmol/L↑，K3.71mmol/L，HCY8.40μmol/L。TG4.64mmol/L↑，T-CHO4.68mmol/L，LDL-C2.39mmol/L。ALT49U/L；心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。
甲功：T31.72nmol/L，T.09nmol/L，TSH1.mIU/L，FT34.47pmol/L，FT.43pmol/L。
床旁心电图：1.窦性心率，HR：74次/分，2.ST-T改变（I、II、aVL、V5、V6ST段下移0.05mV,I、II、aVF、V4、V5、V6T波倒置）窦性心动过速，3.T波倒置（II、III、aVF、V5、V6），4.ST段下移（V5、V6）。
心脏超声：主动脉瓣环径22mm，升主动脉30mm，主肺动脉径20mm，主动脉窦部35mm，左房径37×39×46，左室舒张径44mm，右室前后径19mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，EF：72%。提示：室间隔及左室后壁增厚，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。
颈部超声回示：双侧颈部动脉斑块形成双侧颈动脉局部内中膜增厚右侧椎动脉导管径纤细，考虑先天性发育异常（双侧颈动脉管径对称，左侧颈动脉局部内中膜增厚，厚度约1.2mm，右侧颈动脉局部内中膜增厚，厚度约1.4mm；左侧椎动脉椎间隙段管径3.2mm，血流速度56cm/s，RI0.63，右侧椎动脉椎间隙段管径2.2mm，血流速度51cm/s，RI0.73；右侧颈总动脉远段后壁探及规则型、不均质回声斑块，大小约19.0×2.6mm）。
双肾血管及双肾超声：右肾肾门动脉血流速度稍增快（cm/s）双肾超声未见明显异常。
四肢多普勒：右上臂/77mmHg，左上臂/82mmHg，右脚踝/81mmHg，左脚踝/83mmHg，右下肢血管硬度：baPWV8cm/s,左下肢血管硬度：baPWVcm/s，ABI右下肢：1.16，左下肢：1.13.
眼底照相：双眼视盘（-），视网膜动脉明显变细，动静脉交叉处明显压迹。双眼高血压视网膜病变2级。
4、目前诊断1）高血压伴头痛原因：原发性可能性大
2）2型糖尿病
3）冠状动脉粥样硬化性心脏病？
4）肥胖症
5、目前治疗方案非洛地平缓释片5mg口服每天一次
富马酸比索洛尔片5mg口服每天一次
阿司匹林肠溶片0.1g口服每天一次
阿托伐他汀钙片20mg口服睡前一次
临时予胰岛素注射液6单位皮下注射
二、教学查房余振球教学查房1、点评与核对表扬：核实病史与前面汇报病史大致相同，但仍有遗漏。患者住院前口服富马酸比索洛尔片血压控制不好，我院门诊看诊后加服非洛地平，联合降压效果可。
不足：①记不清患者重要检查结果具体数值要予以批评；②在病史采集过程中，遗漏了患者既往血压升高时有发热病史；③患者24岁时因“巨大儿”行剖宫产术？对于妊娠期血压、血糖情况未询问，是否由妊娠期糖尿病并发展为糖尿病？是否由妊娠期高血压发作为慢性高血压？若有上述情况，有何种治疗方案。④忽视了剖宫产术后血压、血糖的监测情况。
余振球问：现在对诊断、治疗有什么困难没有？
我回答：目前考虑原发性高血压可能性大，无心、脑、肾等靶器官的损害。
问：eGFR是多少？
答：.58ml/min×1.73m2。
2、核实病史经核实，患者4年前因感冒后出现发热不适，随后出现头晕就医院，连续发热10+天。予以富马酸比索洛尔片5mg每天一次、特拉唑嗪2mg每天一次。血压由mmHg降至mmHg，舒张压mmHg降至80mmHg。近1月出现活动时心悸、胸闷，否认胸痛病史。
问：舒张压下降20mmHg，舒张压下降30mmHg，提示什么？
答：舒张压下降过多。
问：说明什么问题？
答：降压药先单用。
问：还说明什么？
答：没有。
降压药物一个一个使用才能观察药物敏感性，抢救病人情况下视情况而定。
3、分析与鉴别1）高血压原因。既往长期感冒、发热，目前不排除血管炎性高血压可能，故进一步完善免疫相关检查（风湿一套、24小时尿钾），继续追踪患者余下检查结果。
2）心血管疾病危险因素多。家族史，肥胖，GLU（空腹）12.91mmol/L↑，TG4.64mmol/L↑。
3）靶器官损害和心血管疾病。脑：早上起床后出现头痛，持续数分钟缓解，降压治疗后头痛好转。无肢体活动障碍症状，无神经系统疾病定位体征，暂时不考虑。
心脏：活动时偶有心悸、胸闷，无胸痛。入院完善心电图提示ST广泛改变，积极完善动态心电图，或治疗后复查心电图，寻找心肌缺血的证据。
肾脏：无泡沫尿、夜尿增多，肾小球滤过率未见明显减低，肾功能损害不考虑。
眼底：眼底照相提示双眼高血压视网膜病变2级。
其他疾病：患者当年生产是否为巨大儿？是否因为糖尿病引起？是否为妊娠期糖尿病？需进一步查找当年医疗资料以支持。糖尿病与高血压有4种关系：
①高血压、糖尿病同时发生，常见为代谢综合征。
②先有糖尿病后再出现高血压，为糖尿病微血管病变导致的高血压。
③内分泌性疾病既引起高血糖又引起高血压。
④高血压、糖尿病无必然联系。
因患者妊娠前、妊娠期血压和血糖等情况不清楚，故高血压与糖尿病关系暂定为同时期得的，结合患者肥胖、血脂升高等，考虑代谢综合征。
3、治疗建议完善糖化血红蛋白、24小时尿钾、风湿免疫相关检查。积极予以降压、心血管预防药物、监测并控制血糖等对症治疗。
追踪患者检查，免疫球蛋白IgA2.95g/L，IgM0.47g/L↓，C40.15g/L↓，IgG13g/L，C31.01g/L。C-反应蛋白6.03mg/L↑，抗链球菌溶血素OIU/ml↑，抗肾小球基底膜抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、心磷酸酯抗体、类风湿因子、抗核抗体谱均阴性。
胸部CT：疑右上肺陈旧性结核灶（干性空洞合并霉菌球？）双肺内少许纤维化灶。
因此患者炎症相关高血压诊断仍不能除外，需继续监测、观察，随诊修正诊断。
余振球教学查房通过这次教学查房，我认识到了自己存在很多的问题和不足，与长期脱离高血压规范诊疗工作、理论基础知识匮乏等有关。同时也有了很大的收获，比如对高血压患者既要查清楚血压升高的原因，又要查靶器官损害和心血管疾病。要重视对儿童、青少年血压监测与告知，减少这种既往血压情况说不清楚的案例减少；对育龄期女性，一定要注意血压监测与管理，对妊娠产检的结果，要告知患者；今后在工作中要养成独立思维能力，高血压、心血管疾病等慢病要早发现，早干预，早针对，早治疗。
余振球教授教学查房风趣幽默，让学员积极发言，增加互动性、思考性。不仅仅要会看一种"病"，更要会看一个"病人"。
贵州省高血压诊疗中心第十七批高血压诊疗骨干医生进修班付班长贵州医院产科钟远波预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇