经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
《锵锵EP七人谈》第二季延续了第一季的设置，邀请了7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
王新华教授
上海交通大医院
病例介绍
患者，男，27岁，反复心悸2年。发作呈突发突止，无黑矇晕厥。静息体表ECG（图1）、心脏超声检查无明显异常。发作时ECG（图2）提示窄QRS心动过速，HRbpm，II/III/aVF导联假性s波，V1导联假性r波，提示房室结折返心动过速可能性较大。
图1
图2
电生理检查
图3
图4
解析：常规RVaS1Sms频率递增刺激，至ms室房呈递减传导（图3）。HRAS1S/ms刺激，-10ms扫描未见AH跳跃，不能诱发心动过速。HRAS1S1ms诱发出临床型窄QRS心动过速（VA1:1关系）。测定窦律HV间期与发作时HV间期相同，均为58ms（图5,6）。
图5
图6
图7
图8
解析：心动过速时行RVaS1Sms拖带，成功拖带起心房，拖带后呈“VAV”顺序，测得PPI-CL为ms（图7）。心动过速时行心室RS2刺激，未能使下一个A波提前或落后，不能重整心动过速，不支持旁路（图8）。
综合上述结果房室结双径路可能性较大。但心房早搏刺激未见AH跳跃。反复以35W/55°C进行慢径改良，消融无交界反应，巩固消融后心动过速仍能诱发。故房室结双径路诊断存疑。需要进一步鉴别诊断。
图9
解析：予心动过速发作时经置于右房的Swartz鞘管弹丸式推注腺苷12mg，可见室房分离而HV间期/VV间期恒定不变（图9），房室结被腺苷暂时阻滞而不影响心动过速，不支持AVNRT，可能为少见的结室（结束）纤维介导的心动过速、交界性心动过速或His室速。
图10
解析：心动过速时再次采用RS2刺激，His不应期RV早搏不能提前下一个His波，不能重整心动过速，故亦不支持结室（束）介导的心动过速（图10）。
电生理检查结果：根据上述电生理检查结果，可明确排除旁路、房速，不支持房室结双径路和结室（束）介导的心动过速，不能完全除外交界性心动过速。但交界性心动过速罕见，且一般对腺苷敏感，故最终建立His室速诊断。
射频消融
经主动脉逆行法标测主动脉根部，在右冠窦底可见极小远场His电位（红色箭头处）提早于右侧His电位（图11），但盐水灌注射频35W试放电无效。跨主动脉瓣在左侧His附近标测比右侧His电位更早而碎裂的尖峰电位（图12，红色箭头处），此处25W小心放电15s后重复原方案刺激室速无法诱发（放电过程中未见交界心律和PR延长），此处窦性心律下可见小His电位（图13），考虑此为有效靶点，盐水灌注30W巩固放电s，术后静滴异丙肾，反复心房/心室S1S1、S1S2、S1S2S3程序刺激均无法诱发心动过速，说明消融成功。术后心电图PR间期正常（图14）。
图11
图12
图13
图14
讨论总结
问题1
能否完全排除房室结双径路？
少见情况下房室结折返心动过速可伴有上部共径和下部共径阻滞，表现为逆传心房和前传心室的文氏现象，腔内电图可表现为房室或室房非1:1传导。腺苷可一过性阻滞房室结，均可终止AVNRT发作（通常终止于A），此例静推腺苷12mg可见逆传心房阻滞，此时虽不能完全除外慢径继续前传，但应该会受到腺苷影响而出现传导延缓，导致心动过速周长的一过性延长，而此例在室房阻滞期间心动过速HV、RR间期无明显改变，据此不支持房室结双径路。
问题2
为什么室速HV间期与窦律HV间期相同？
通常情况下起源于His-Purkinje系统近端室速的QRS波形态与窦律多少存在一些差异，室速HV间期也常短于窦律，而此例His室速的QRS形态和HV间期与窦律完全一致，结合腺苷推注后RR间期保持恒定的特点，推测其可能为折返机制；有报道部分病例存在致心律失常性His盲端纤维，推测此例也可能存在His盲端纤维并参与折返，且折返的传出正好与His束起始部相连接，如此可解释此例的电生理检查结果。
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