心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。
一、什么是房颤导管射频消融术
导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。
二、诞生与发展
房颤导管射频消融术诞生于年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。
三、原理
研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。
四、简要操作过程
房颤导管射频消融术前需要完善经食管超声心动图除外心房血栓（详见年10月31日的专题“房颤患者为什么要进行超声心动图检查”）。该操作一般选择股静脉入路，穿刺点位于两侧腹股沟（即大腿根部），皮肤表面的伤口仅2~3mm宽，比粗针眼略大。我们知道，身体静脉里的血液最终将流回心脏的右心房，再由心脏送至肺部进行气体交换。因此，静脉系统与右心房相连。消融导管、标测导管等设备经穿刺处送入股静脉后，可以沿静脉一直到达右心房，再穿刺房间隔（左、右心房间的那堵“墙”）至左心房进行环肺静脉消融（图3）。射频过程会产生热量，需要向消融部位缓慢注入低温的生理盐水灌注冷却，和高速切割工艺时洒水降温的道理一样。阵发性房颤一般完成肺静脉消融即可，持续性房颤在消融肺静脉后可能还需要进行3条线性消融（左房顶部线、二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线），连同环肺静脉消融的2个“圈”一起被称为“2圈3线”。每处消融后都要验证电活动的传导是否阻滞，若没有达到阻滞则继续消融直至阻滞。消融后一般还要进行诱发，如果诱发出房颤、心房扑动或房性心动过速等心律失常（患者可能会有短暂的心慌、头晕或憋气等不适），我们会继续消融，直至不能诱发心律失常结束操作。操作中患者始终保持清醒，甚至可以说话（但不要乱动），消融刺激到心脏附近的神经时可能会有疼痛感，疼痛严重时会适当给予镇静药物。术后需要平卧制动8~12小时以利穿刺处止血，然后就可以下地活动了。
五、操作时间及难度
导管射频消融术操作时间的长短因人而异。我们知道房颤时间久了，会导致心房变大及纤维化，为房颤的持续提供温床，即房颤本身可以促发房颤，是个恶性循环。因此，房颤病程越长、左心房越大的患者，消融难度也越大，操作的时间也会更长，持续性房颤的消融时间长于阵发性房颤。
六、术后注意事项及成功率
射频消融术后心脏内创伤的愈合需要一段时间，创面愈合前局部容易长血栓，因而这段时间血栓形成的风险较高，不论患者之前的CHA2DS2-VASc评分如何都必须要进行抗凝治疗（同样可以选择华法林或达比加群）。抗凝时间不少于2个月，我的建议是3个月，临床中也是这样做的。操作后消融部位或附近的心肌也会水肿，导致心电活动不稳定。术后3个月内可能会发生各种房性心律失常，但这并不代表消融失败。事实上，不少3个月内的心律失常会在3个月后消失。这一时期的心律失常可以考虑暂时以抗心律失常药物或电复律治疗。3个月后，心肌水肿消退，创面愈合，瘢痕形成，电活动稳定，如果仍有房性心律失常发作，常为肺静脉传导恢复所致，提示此次消融失败。消融时受射频能量刺激，即便未被消融的心肌可能也会出现钝抑，暂时不工作也不传导了，这时验证是达到阻滞的。但术后这些心肌逐渐恢复，又开始工作了，就成了隔离带上的缺口。还用前面的比喻，这就像森林大火制作隔离带时拔了地上的草和树，但有些草根树根被留下了，地上也看不见，过些时候，草又长出来了，形成了连通，只要隔离带有一个缺口火就会烧过去到达隔离带外围肆虐（图4）。房颤射频消融术后的复发简单来说也是这个道理，这时就可以考虑再次消融治疗了，操作时只需找到恢复的地方，把缺口堵住即可。
阵发性房颤首次导管射频消融的成功率在70%左右，持续性房颤仅有60%。但由于前面提到的复发机制，第2次射频消融的成功率会显著提高，可达80~90%。若术后还有复发，3个月后可以考虑第3次消融，成功率更高。
七、适宜人群和禁忌
房颤导管射频消融术最适于有症状的阵发性房颤患者，持续性房颤患者也是适合的，尤其是在抗心律失常药物效果欠佳的情况下。前面曾经提到（详见年10月17日的专题“房颤“律”的药物控制”），抗心律失常药物一般副作用较大，效果又不理想，阵发性房颤患者症状明显时也可以将导管射频消融术作为首选。实际临床中不少患者也是如此，消融的效果很好，患者也免去了吃药的副作用和风险。相对越年轻、房颤病程越短且无器质性心脏病的患者消融成功率越高，也更加推荐。不能进行任何抗凝治疗的患者是射频消融的禁忌。此外，经食管超声心动图发现心房内已经有血栓形成的患者要先进行抗凝治疗，直至血栓消失后才能考虑射频消融。
八、操作的主要并发症
房颤导管射频消融术较严重并发症的有心脏填塞、栓塞、心房食管瘘、肺静脉狭窄等。国外汇总多国数据统计的发生率为4.5%，死亡率为0.15%。我国严重并发症的发生率为3.19%。这还是很低的，与阑尾切除术并发症发生率相当，导管射频消融术是安全有效的。
今天在这里对房颤的导管射频消融治疗作简单的介绍，旨在帮助大家认识这种相对还比较新兴的技术。以后关于这种操作的适宜人群、术前术后的注意事项、术后用药及并发症等内容还会分成专题继续介绍，欢迎
临床上，室性心动过速（简称室速）可以分为特发性室速（即无器质性心脏病基础的室速）和器质性心脏病室速。器质性心脏病主要包括缺血性心肌病与非缺血性心肌病等，其中冠心病、心肌梗死属于缺血性心肌病范畴；而扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病（ARVC）等属于非缺血性心肌病范畴。器质性心脏病患者因心肌纤维化形成疤痕特别容易发生室性心动过速，且VT发作时常伴有血流动力学不稳定，严重威胁患者生命安全，是心源性猝死(SCD)最常见的原因之一。
器质性心脏病室速的发病机制包括自律性增高、触发激动以及折返激动，其中折返性机制是器质性心脏病室速的最常见发生机制。折返性室速的发生依赖于缓慢传导通路的存在，缓慢传导通路可以是永久性的也可以是功能性的。在器质性室速患者中，这一通路周围必然存在病变的心肌作为永久性或功能性屏障。临床常见的器质性心脏病室速类型为心肌梗死后室速、致心律失常性右室心肌病室速以及束支折返性室速。
心肌梗死后室速是瘢痕相关性室速中最常见的一种类型，主要发生机制是折返性机制。由于在心肌梗死区域内，仍然存在少量呈岛状分布的残存心肌，这些心肌电活动的传导慢于正常心肌。在窦性心律时记录心电图可以发现一些低振幅的碎裂电位，称之为心室晚电位，即是这些残存心肌的电活动的反映。而在发生室性心动过速时，这些心肌构成了折返环路中的缓慢传导通路，又称关键峡部，是心肌梗死后室速发生与维持的病理基础。室性心动过速是心肌梗死后患者人群中常见的快速心律失常。目前公认，存在心肌梗死后室速的患者是心脏性猝死高危人群。此外，发作室性心动过速也是心肌梗死后患者到急诊室就诊甚至住院治疗的重要原因之一。
致心律失常性右室心肌病是一类遗传性心肌病，常表现为家族聚集性，现已发现有8个基因的突变与致心律失常性右室心肌病的发病有关，其中大多数为编码桥粒蛋白的基因。其在病理学上以心肌细胞被纤维脂肪组织进行性替代为特点，一般只累及右心室，病变最常见于右室流出道、心尖部以及右室下隔部，少数累及左心室，组织学上主要表现为脂肪组织浸润，残存心肌萎缩呈不规则的条索、团块状。该病好发于青壮年男性，是导致年轻人猝死的主要原因之一。致心律失常性右室心肌病患者往往因为反复的室性心动过速求医，此类室速的主要发生机制也是折返性机制。致心律失常性右室心肌病病变部位残存心肌的电生理特性和心肌梗死区域的残存心肌类似，也是构成各种室性心动过速折返环的关键峡部，在窦性心律时心电图可记录到特征性的Epsilon波。由于致心律失常性右室心肌病的病变范围广泛，常常发生多形性室速。临床上，遇到起源于右室流出道或心尖部的室性心动过速须高度怀疑致心律失常性右室心肌病室速。
束支折返性室速最常见于扩张性心肌病患者，是目前唯一明确了折返环路的器质性心脏病室速。束支折返性室速的折返环包括了希氏束、左右束支、浦肯野系统以及心室肌，为大折返。如果激动经右束支正向传导而经左束支逆向传导，室性心动过速表现为左束支阻滞图形；反之，室性心动过速表现为右束支阻滞图形。临床上，以左束支组织图形的束支折返性室速最为多见。对于器质性心脏病患者，如果心电图在窦性心律时表现为左束支阻滞图形，发生室性心动过速时仍为左束支阻滞图形，则应该高度怀疑束支折返性室速。
器质性心脏病室速最主要的电生理机制是瘢痕相关的折返。其治疗可分为药物治疗和非药物治疗，前者是治疗基础，但可选药物少，疗效欠佳，即使最强的抗心律失常药胺碘酮的有效率也仅70％，而且长期使用副作用多，还容易发生致心律失常作用，不尽如人意。非药物治疗包括ICD治疗和消融治疗。
2.1药物治疗
药物治疗为ICD的辅助治疗。索他洛尔可明显降低ICD电击率，β－阻滞剂的效果比索他洛尔差，但可以改善长期预后。胺碘酮可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不降低死亡率。多非利特或美西律/胺碘酮等药物联合预防室速的效果尚存争议。
2.2ICD起搏器治疗
自从埋藏式心律转复除颤器（ICD）问世以来，一直是治疗器质性心脏病VT最主要的治疗措施，其可预防患者恶性室性心律失常性猝死，ICD治疗可以改善特定人群的预后，降低死亡率。但ICD的局限性也非常明显：第一，电击可以引起心脏肌钙蛋白轻微升高，这提示它导致了心肌轻度损伤。病理研究也发现，在经历多次电击的心脏标本会出现心肌纤维化和急性细胞损伤，这或许是某些研究中ICD电击频繁的患者死亡率增加的可能原因。第二，频繁电击会引起患者精神心理疾患，产生焦虑、抑郁等症状，严重影响生活质量，患者常常因此而住院。有研究显示，与未发生VT/VF的ICD植入者相比，发生电风暴的ICD植入者其心律失常相关住院率增加10.2倍。第三，多次电击将加快ICD电池耗竭，从而需要提前更换ICD,增加了患者的医疗负担。第四，ICD不能改变心律失常基质，不能防止室速复发，ICD可能还有致心律失常作用,植入ICD的患者，在植入ICD后约有10－25％的患者会出现反复电击，即所谓心室电风暴,发生交感电风暴组与未发生交感电风暴组相比,死亡明显增加。ICD手术植入的并发症发生率也较高。第五，ICD并不能对所有心律失常造成的死亡都能提供绝对的保护，大约5％的此类患者ICD治疗无效。而且ICD的使用寿命有限，价格昂贵,大多数患者一生可能需要数台ICD,高昂的费用即使发达国家也难以承受。
对于有可能在短时间内再发持续性PMVT/VF但不适合植入ICD的患者，可考虑穿戴式心律转复除颤器（WCD）治疗。
2.3射频消融治疗
近年来射频消融治疗器质性心脏病室速有了长足发展。射频消融治疗可以降低室速负荷，减少ICD放电，即使在进展性器质性心脏病中仍有效，成功率可达70％（缺血性心肌病优于非缺血性心肌病），复发率11％－37％。随着人们对室速机制认识的深入，以及标测和消融技术和手段的不断发展，射频消融治疗越来越成为器质性心脏病室速的重要治疗方法。
2.3.1射频消融适应症
目前公认的器质性心脏病室速射频消融的适应证包括：有症状的持续性单形性室速，无论是抗心律失常药无效、不耐受还是不接受长期服用；非一过性可逆性原因导致的无休止的持续性单形性室速或室速风暴；频发室早、非持续性或持续性室速，可能导致心功能不全；束支折返性室速或分支折返性室速；复发性的持续多形性室速药物治疗无效或者可能有触发灶。实际上，随着治疗理念的进步，器质性心脏病室速射频消融的适应证不断拓展。年ESC导管消融VT的适应证进一步拓展：疤痕性VT，无休止发作或电风暴可推荐急诊导管消融（证据等级ⅠB类）；对于植入ICD的缺血性心肌病患者，持续性VT发生或频繁电击推荐导管消融（证据等级ⅠB类）。
2.3.2消融的标测方法
器质性心脏病室速的标测有许多方法，包括激动标测、起搏标测、拖带标测、三维电解剖和基质标测等，其中很重要的进步就是采用三维标测系统。对于血流动力学稳定的单形性室速，可以采用激动标测和拖带标测；对于血流动力学不稳定的单形性室速，可以采用基质标测和起搏标测；而对于多形性室速，往往采用基质标测、特殊电位（如晚电位、孤立电位、碎裂电位）等结合的标测方法。由于大多数机制为瘢痕依赖的折返，所以标测最主要的是寻找关键峡部。缓慢传导、孤立晚电位再结合起搏标测是判断关键峡部的重要标测方法。目前发展的多电极标测技术如PentaRay等，可以明显提高标测效率，标测准确性也很高，而且还可以进一步验证电激动机制，消融的准确性也进一步提升。一些影像融合技术CT/MRI融合、CARTOSOUND等也有助于提高标测准确性，提高消融安全性。对于血流动力学不稳定的室速，还可以通过pVAD、Abiomed、CPS、IABP、ECMO等血流动力学支持技术提高手术完成率。对于部分难治性室速，根据其供血区域选择相应小分支血管栓塞也不失为一种特殊方法，提高室速控制率，减少难治性室速的复发率。对某些心内膜消融失败的器质性心脏病室速，心外膜标测和消融能够取得成功。
2.3.3射频消融局限性
目前器质性心脏病室速的消融治疗仍然存在以下局限：1、由于当前标测技术和消融能量的局限性，以及患者心功能状况和基础心脏病的病理特点，此类室速消融治疗难度大，射频消融的风险较大，消融治疗的成功率较低，消融后室速的复发率较高。2、消融技术的推广比较困难：器质性心动过速的标测消融技术难度高、风险大，要求术者具有比较深厚的心电生理学功底，目前国内仅有少数大中心能够开展。3、器质性心脏病室速基质消融的最佳术式仍不明确。目前器质性心脏病室速基质消融的终点主要包括两个：客观终点，即瘢痕均质化，消除所有异常电位；主观终点，即室速不能再诱发。然而器质性心脏病室速基质消融的术式和远期疗效均有待继续改进。
2.4器质性心脏病室速的个体化治疗策略
总之，关于器质性心脏病室速的治疗，是选择药物、ICD还是射频消融，应当充分了解分析患者具体基础疾病，制定最佳个体化的的治疗策略，在尽可能提高治疗效果同时降低手术风险及并发症。综合考虑ICD及导管消融在器质性心脏病室速治疗中的作用和局限性，临床上对于心肌梗死后室速、致心律失常性右室心肌病室速的患者，如果其经济条件允许，我们建议首选植入ICD以预防心脏性猝死，同时建议接受射频消融治疗以减少ICD电击；如果经济条件不允许，可以建议其接受射频消融术以尽量减少室速发作，术后服用药物预防心脏性猝死。而对于扩张性心肌病患者的束支折返性室速，建议首选射频消融术，如果其经济条件允许建议在消融后植入ICD或者CRT－D以进一步改善预后。对于血液动力学稳定的慢频率器质性心脏病室速,在有经验的电生理中心,可以将导管消融作为一线治疗，对此类患者,植入ICD须谨慎。
?反复发作性晕厥5个月
-晕厥发作频繁5-6次/周
-多于站立位及活动后出现
-多次摔伤
?否认糖尿病，高血压病史
?查体：血压/70mmHg，心率55次/分，心、肺及神经系统未见阳性体征
辅助检查：
?颈动脉超声及经颅多普勒未见异常
?头颅CT未见异常
?心脏超声未见异常
?心电图示窦性心动过缓
诊断思路：
?心源性晕厥？
?体位性低血压？
?神经介导的反射性晕厥？
治疗策略的选择：
?保守治疗？
-生活方式药物
?侵入性治疗？
-永久起搏治疗射频消融神经节
从一例消化道出血想到的...“田”言心语
一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“大夫心脏查房时间”，每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
老年女性，79岁?间断心悸10年，活动后喘憋伴乏力1月余；
?.11：持续性房颤射频消融术，术后转窦、
?.07：房颤复发，行电复律，术后转窦、
?.10：房颤再发，行左心耳封堵术
?.11：发现黑便及便中带血1月余
?既往高血压病史20余年、脑梗死病史（.9）、下肢静脉肌间静脉血栓形成病史。
?查体：重度贫血貌双下肢可凹性水肿
?辅助检查：心电图：心房颤动；血常规：HBG3.6g/dl；便常规+潜血：棕软便OB+
诊断：
消化道出血
重度贫血
持续性心房颤动
心脏射频消融术后
心脏介入封堵术后状态
高血压3级极高危组
陈旧性脑梗死
消化道出血原因跟抗凝有关吗？
使用新型口服抗凝药患者的随访该怎样进行？
达比加群酯与其他抗凝药物之间该怎样转换？
消化道不良反应该怎么处理？
三例术后心包积液识别和抢救...“田”言心语
一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“大夫心脏查房时间”，每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
病例一53岁男性
因阵发性心房颤动行房颤射频消融术；手术过程顺利
既往高血压病史，平时血压/60mmHg；
病例二60岁男性
因阵发性心房颤动、阵发性心房扑动、RR长间歇行房颤、房扑频消融术；
既往高血压病史，一周前行PCI术植入一枚支架，三联抗栓；
病例三69岁女性
因阵发性心房颤动行房颤射频消融术
既往胃溃疡、腰椎间盘突出、颈椎病史。
怎样快速识别射频消融术后急性心包填塞？
如何进行急性心包填塞抢救？
小结：
心包填塞并不可迫，但快速识别，及时抢救是关键！
一线大夫重视心脏射频消融术后患者病情变化观察。
心包穿刺引流是根本解决之道。
鱼精蛋白中和肝素至关重要。
射频消融术后抗心律失常药物的使用访谈视频专家观点射频消融术主要治疗哪类心律失常患者？
心律失常是一类疾病的统称，指心脏的正常节律发生异常改变，如心率加快或减慢、节律不规整，也包括起源部位异常和传导异常等。临床常见心律失常有心动过缓、频发房早和室早、心动过速、房颤等。
能够接受射频消融术的心律失常主要是快速性心律失常。快速性心律失常是指心律不适当加快，包括室上性心动过速和室速等。其中，房颤、心房扑动和房性心动过速也属于室上速。对多数心动过速、频发早搏、房扑和房颤等，在药物治疗无效时可以经导管射频消融；而对阵发性室上性心动过速，经导管射频消融是一线治疗方法。
射频消融治疗心律失常最经典的是用于室上速。其中室上性心动过速使用经导管射频消融可以达到95%以上成功率，射频消融术治疗心房扑动也可以达到80%以上的成功率，对于室性早搏、室性心动过速成功率较高，治疗效果显著。
心房颤动的药物治疗效果有限，疗效不理想，且仅能改善症状，不改善预后，治标不治本。所以近年来，经导管射频消融术在房颤治疗中的地位越来越高。年“欧洲房颤治疗指南”进行了要点更新，明确指出有症状的阵发性房颤经药物治疗无效，推荐导管射频消融治疗；阵发性房颤患者若更愿意接受导管射频消融而非药物治疗时，也可将导管消融作为一线治疗方法。
射频消融术后抗心律失常药物如何使用？
由于现有消融技术的局限性，目前无法达到较好的根治效果，约30%-40%患者行射频消融术后出现早期房颤复发，慢性心房颤动达到50%复发，所以术后管理非常重要。不同于室上速的发病机制，经导管射频消融术会造成心肌的炎症反应，产生炎症反应的心肌组织呈现易激惹状态，所以易发生早搏、异位激动、更加频繁的心房颤动。通常将心房颤动行经导管射频消融术后3个月，称为空白期，空白期的意义在于无法针对这一时期房颤的发生频率评价经导管射频消融术的成功与否。
所以，对于房颤术后抗心律失常药物的应用，主要分为两个阶段：第一个阶段即空白期用药，在临床工作者认识到早期经导管射频消融术后房颤患者易频发房颤、复发房速后，一般在射频消融术后即使用抗心律失常药物。一线抗心律失常药物的选择主要为Ⅲ类经典抗心律失常药物胺碘酮，其维持窦性心律的成功率较高，在临床中使用最为广泛。首次给予未即刻发生房颤的患者一定负荷量，进而静滴维持剂量。
第二个阶段即3个月后，如患者复发，毫无疑问需继续进行抗心律失常药物的维持及治疗，以及评估何时进行下次射频消融术。
部分国家及地区对于阵发性房颤患者，完全隔离后通过电生理检查、电刺激的诱发以及一些药物诱发，复发情况较少，在空白期未进行抗心律失常药物的治疗。但是，因随访手段密切度不够，往往容易忽视无症状性房颤患者的复发。
所以，特别对于慢性持续性心律失常患者，ESC指南明确指出，射频消融术后，应给予抗心律失常药物治疗8-12周以减少射频消融术后的早期房颤复发；HRS-EHRA-ECAS房颤射频消融专家共识同样指出，射频消融术后1-3个月，短期使用抗心律失常药物可减少房颤早期复发风险。
二尖瓣置换及慢性房颤外科迷宫术后房扑射频消融（视频）第十八届中国心律学大会（CHRS）召开期间，CCMTV临床频道作为大会合作媒体，心律大会中首次设立CHRS手术影院，医院的心内科的典型案例，由术者本人讲解，并特邀领域内知名专家进行点评。
第三集《龙德勇:二尖瓣置换及慢性房颤外科迷宫术后房扑射频消融》
外科消融术后的房扑患者，由于解剖的复杂性、既往手术史，对于导管操作以及导管到位等都有很大的挑战！
本医院龙德勇教授的一例二尖瓣置换及慢性房颤外科迷宫术后房扑射频消融案例进行分享。
手术患者病例简要如下：
男性，52岁。
现病史：患者5年前例行心电图检查显示心房颤动，未感心悸症状，无头晕、头痛、无晕厥，之后多次行心电图示：心房颤动，自三年前规律口服华法林，自述控制INR于2~3之间，常规例行心脏细声心电图示：二尖瓣轻度返流，年9月例行心电图超声心动图示：二尖瓣重度返流（医院），于医院行二尖瓣成形术+射频消融改良迷宫术+心耳结扎术，术中诊断持续性心房颤动，术后恢复窦性心律，术后出现发热，医院感染科考虑：肺部渗出热，持续一月后发热缓解，后心率加快，行心电图：心房扑动。
21个月前于我院行导管消融术，术后口服达比加群抗凝治疗。
17个月前患者房扑复发，持续不能缓解。
15个月前于我院行电复律术，术后转为窦性心律，
20天后再次复发，持续至今，曾经规律口服胺碘酮治疗，无效，停药。
患者自发病以来神志清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体力及体重无明显改变。
既往史：无特殊。
个人史：曾大量饮酒，现戒酒5年，无嗜酒史。
预激合并房颤及心衰的诊治思路和射频消融治疗女性，55岁*因反复心悸，气短3年余，加重1月于-5入院
*-10医院心电图显示“房颤”
*-4起症状加重。平卧时感胸闷气短，超声显示“右侧胸腔积液”
*-5-12行胸腔引流置管术，共引流出0ml
*既往有高血压病史6年，平素服用美托洛尔及缬沙坦，血压控制尚可
*冠心病病史3年，-3行PCI术，于回旋支植入支架一枚
*年因车祸行骨盆手术
*-5门诊超声心电图显示LVEF29%，二尖瓣，三尖瓣重度返流
该病例该如何诊断？
如何认识预激合并房颤？它的机制是什么？
预激合并房颤能否静脉使用胺碘酮？
右上肺静脉驱动房速房颤的射频消融男性，34岁?因发作性心悸2年于-6入院
?自年无明显诱因出现心悸，发作频繁，严重影响生活质量
?心电图检查发现频发房早，房速，房颤
?胺碘酮及普罗帕酮，美托洛尔治疗无效
?既往体健，无高血压，糖尿病，甲亢，大量饮酒，呼吸睡眠暂停
?超声心动图及实验室检查未见异常
该病人心电图有什么特点？
术后2周患者再发心悸，此时心电图有什么变化？该如何治疗？
该例病人给我们什么样的启示？
88岁，做了三次消融复发怎么办？“田”言心语
一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“大夫心脏查房时间”，每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
88岁，老年女性?高血压病史48年、糖尿病病史28年、脑梗死病史15年，遗留左侧肢体无力，CHA2DS2VaSc评分：7分；
?主因“阵发性心悸32年，加重1个月”入院；
?32年前患者无明显诱因出现阵发性心悸，伴黑曚、头晕、乏力，外院就诊为“阵发性心房颤动快慢综合征”，16年前植入单腔永久起搏器，中间更换一次；
?4年前（.6）因心悸再发加重，就诊于我院，诊断为持续性房颤行房颤射频消融术。出院后仍有间断心悸，多次心电图示房速，可达龙药物转复未成功，予控制心室率、抗凝治疗；
?3年半前（.10）因复发房速再次行射频消融术，手术3个月后再发间断心悸；
?3年前（.5）因复发房扑再次入院行射频消融术，手术5个月再发间断心悸，予伊布利特药物复律未能转窦，继续控制心室率、抗凝治疗，仍有间断心悸发作；
?近1月来心悸发作频繁，晨起发作较多，持续约2小时左右，伴头晕、乏力，门诊以“房性心动过速”收入院进一步治疗。
入院查体：
BP：/80mmHg，PR：bpm。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率bpm，心律齐，未闻及杂音和异常心音。双下肢未触及水肿。
该患者多次射频消融效果不佳的原因的是什么？
下一步如何治疗？再次射频？
肺动脉瓣上起源室早的电生理特点及射频消融“时”解心疑
心电图不会看?怎么选择相关治疗药物？我想了解手术适应症……“大夫答疑时间”，每天15分钟，每周六晚上，专门解答各类问题，不怕问题多，不怕问题难，欢迎您和我们互动，共同进步！
36岁，男性?间断心悸2年；
?Holter提示频发室早/24h（22%），心脏超声提示LVEDD54mm；
?本院干部，既往体健，服用普罗帕酮及酒石酸美托洛尔效果欠佳
小结：
肺动脉起源的室速或室早临床发生率并不低，占特发性室速或室早的4％～16％，占右室流出道室早的21-46%
患者多为中、青年，心律失常类型多见非持续性室速或频发室早电生理机制绝大多数为非折返性
肺动脉瓣下RVOT处可标测到提前体表QRS波0～32ms的V波，起搏标测产生QRS波和室速／室早时几乎一致，常在瓣下消融，但通常不能消除室速或室早在部分病例继续瓣下消融，可能电隔离肺动脉，成功消融室速／室早
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RVOT室性心动过速射频消融后复发的真正元凶“时”解心疑
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患者男性，25岁
?因发作性心悸16月，加重1月于-4-15入院
?年12月起无诱因反复发作心悸，心电图显示频发室早，短阵室速
?乙胺碘呋酮，酒石酸美托洛尔治疗效果欠佳
?-5及-8两次行CARTO指导下RVOT室速射频消融，术后1月内复发
该病人的病因是什么？心电图显示什么？
该病人室速复发的原因是什么？
针对此类病人有什么较好的治疗手段？
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