医院，医学博士硕士研究生导师心内科主任医师，中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏专业学组成员，上海市生物医学工程学会起搏电生理专业委员会委员，中华医学会上海分会行为医学专科委员会委员，上海市医学会精神医院精神卫生学组委员，中国医师协会全科医师分会心脏和心理“双心医学”学科组委员，第二届上海市中西医结合学会心身医学专业委员会主任委员。
前言:人类疾病的产生和变迁都有其深刻的历史社会背景，上世纪前半叶，影响人们健康主要是传染感染性疾病和营养不良，后半叶是心脑血管疾病和肿瘤，那么到了二十一世纪，影响人类健康的主要疾病是什么？毋庸置疑，那将是心理障碍，随着社会的迅速变化，生存的竞争日趋激烈，精神层面上的压力成为这个时代新的致病原。早在年，在北京召开的世界精神病协会年会上就提出，人类将从“传染病时代”、“躯体疾病时代”,进入“心理精神疾病时代”。年在中国召开的世界卫生大会曾预测，21世纪中叶，影响中国最严重的疾病是心理疾病，不幸的是仅仅过去了15年，这一预测提前到来，心理疾病巳经成为这个社会影响人类健康和生命的主要威胁。一般认为，心理障碍的患者都会到相关的精神心理医疗机构就诊，但在上述时代大背景下，面对心理障碍发病率的暴发性增长，医院也无法置身度外，实际上罹患心理障碍的早期患者中只有20％-30％可能有较明显的心理情绪方面的问题而前往心理门诊就医，而高达70％-80％患者却因有突出的各种躯体化症状而到医院就医。但在传统的生物医学模式影响下，医院非心理专科医生多只
典型病例：一例57岁男性患者,因急性心肌梗死在1年内先后放入2枚支架治疗,之后又因阵发性心房颤动给于射频治疗。但这些治疗后1年里，患者始终还是存在反复胸闷、胸痛及心悸，又进行2次冠状动脉造影、1次电生理检查，均未发现异常。就医期间也没有明显发现患者有情绪问题，但后经心理量表检查，发现患者其实是有心理障碍，给予抗焦虑抑郁治疗，患者症状减少，胸闷、胸痛几乎消失。另一例28岁男性患者，反复窦性心动过速伴室性早搏，柯萨基病*抗体阳性1年，诊断为“慢性病*性心肌炎”2年，用各种针对心肌炎、抗心律失常治疗均无效，症状反而不断加重，几次严重的发作有濒死的感觉。经心理量表检查，考虑为焦虑抑郁，给予抗焦虑抑郁药物治疗后患者痊愈。一例反复腹痛2年，疑似胆囊炎的中年妇女，长期靠解痉和止痛药物治疗，抗生素用到产生严重的副作用，胆囊手术又因无法确认症状与胆囊炎的关系而搁置，在这一过程中患者花费了大量的精力和经费检查和治疗，但病情始终没有得到有效地控制，一次偶然的机会检查了患者的心理状态，结果显示患者有一定的焦虑抑郁状态，经给予抗焦虑抑郁的药物治疗后，患者的症状得到了很好的缓解。
医院早期心理障碍现状：以上这些案例在医院几乎每时都在发生，临床医生每天都会遇到不少这样的患者，他们有明显的各种各样躯体不适症状，但做各种相应的检查，没有找到与症状相符的相关器质性疾病，或者患者有相关器质性疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符，而这些患者的情绪心理问题并不明显,但仍然要考虑是否可能心理障碍,这就是医院心理障碍早期识别问题。长期以来，在医院人们认为，心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或心烦意乱、紧张不安、担忧害怕等精神心理问题。心理障碍的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，这就是心理障碍的躯体形式化问题。值得
心理障碍早已不像过去仅仅局限在心理专科，在医院的就诊者中，心理障碍的平均患病率为24.2％，比一般群体高2到4倍，以上数字，仅指符合严格意义ICD－10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大。年在北京10家二、医院的心血管内科门诊，对连续以心血管病症状就诊的例患者进行调查显示，其焦虑发生率为42.5％，抑郁发生率为7.1％，其中在冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2％和4.9％，焦虑发生率分别为45.8％和47.2％。在我国的医院和各类基层卫生保健机构调查显示，那些以各种症状就诊的患者中，有25％~40％有心理问题或伴有心理问题[2.3.9]。对全科医疗中胸痛患者的调查发现，由心脏病变引起的胸痛为35％，而由心理障碍引起的胸痛为42％[11]，心理导致的胸痛超过了心脏导致的胸痛。所以，如果要问目前医院哪一类疾病最多，毫无疑问，那就是心理障碍，其已经远远超出心理专科门诊的范畴，已成为医院非专科就诊的最主要疾病。因此，早期识别和处理心理障碍已成为医院各非心理专科医生无法回避的现实和责任，但医院的总的识别率只有21％，治疗率更低只有10％，相关研究显示对惊恐障碍的误诊率甚至高达％，致使惊恐障碍患者在得到正确诊断之前，常常在一般医疗机构找过10个以上的医生，花费了10年以上的时间，确诊前平均医疗费用高达2.67万元，造成患者极大的痛苦和医疗资源的严重浪费[4]，医院心理障碍的临床识别率及发病率之间存在着巨大的鸿沟。所以如何应对和早期正确诊治这些患者是我们这个社会必须解决的重大课题，也是对我们医院广大非心理专科医务工作者的巨大挑战，事实上并没有充分准备好迎接这一挑战，这里不仅有社会环境、*策法规对其认识的滞后、更有患者以及医院非心理专科医生的对心理障碍早期认知中存在着许多误解和误区。
医院早期漏诊心理障碍原因：以患者方面而言，年一项调查显示，在能代表芬兰人口学特征的名15至75岁的居民中，例（9.3％）在调查前12个月内曾患抑郁症，但仅有例（27％）曾因抑郁症状而就诊，其中16％就诊于精神卫生专科机构，11％就诊于全科医生。在例未就诊患者中，84％不承认自己有心理障碍,65％患者在过去１年内曾因某种原因去就诊，但就诊的症状不是抑郁症。前往医院就诊的心理障碍患者意识不到自己的问题是由焦虑抑郁引起的看来是个全球问题。存在这一现象的主要原因之一就是心理障碍早期表现的躯体形式化问题，即心理障碍早期的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，比如当体验到不愉快情绪时会感到胸闷，当有焦虑情绪时会有心动过速和心悸感，当感到担心时会引起失眠。但多数情况下人们认为，遇到心理障碍其感受仅局限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等情绪体验，而不会认识到心理障碍会引起各种躯体不适症状，由于存在对心理障碍的病耻感，社会对心理障碍存在根深蒂固的偏见，使人们更愿意原谅和接受因躯体疾病而不是心理障碍对生活压力不堪承受的回避，所以说心理障碍的躯体形式化是个人的或社会的压抑所致的一种表现，是心理障碍的一种转移和替代，换言之，诉说的是躯体症状，表达的则是社会、心理方面的问题。
笔者曾接诊过一个学龄前女孩，主诉为反复胸闷，有时还要大叹气，活动时没有问题，检查也未发现任何异常，医院心内科就医未果。后从心理学角度了解病因，发现患儿胸闷症状经常发生在下午，原来患儿的家长担心孩子读小学跟不上，给她制定了整天学习各种功课计划，患儿上午还能坚持学习，到了下午她不想学习要出去玩，但她又担心家长责备，这种矛盾心理最后引起胸闷，胸闷是患儿潜意识对这种学习不满的表达，同时又可以成为回避学习及受责备的方式，胸闷也是患儿和家长都可以接受她下午不学习最合适的理由，知道了其中的原因后改变了学习的方式，患儿的症状消失。
就医生方面而言，长期以来，心理精神医学和生物医学分属两种不同的医疗范畴，诊治系统和方式有很大的不同。过去的传统教育反复告诫，要习惯于一元论解释疾病，诊断患者的症状是否由心理疾病引起需要完全排除器质性疾病，但现在各种高科技检查手段使我们很难找到身体没有一点问题的情况，但如何来解释患者的临床症状是否由这些问题引起则有时会困难的多。笔者接诊过这样一位患者，患者男性68岁，反复胸闷、胸痛半年，在1年内住过2次医院，做过两次冠状动脉造影，显示均为3支病变，但狭窄程度都不超过50％，用各种冠心病药物治疗，效果不佳。仔细询问病史患者胸闷胸痛症状常常发生在晚上，与活动无关，且患者睡眠不佳，容易紧张，内心对冠心病有较强烈的担忧，心理量表检查有轻度焦虑抑郁症状，考虑患者症状由心理障碍引起，患者起初根本不能认可，但从冠心病治疗缓解胸痛的层面上已无路可走，最后只能答应用抗焦虑抑郁药物治疗试一试，1个月后患者睡眠改善，紧张缓解，尤其是原来困扰患者的胸闷胸痛症状完全消失，该案例说明对心理障碍识别对那些临床上不能完全用生物医学解释症状的重要性。通过实验室检查发现有问题就轻易诊断和解释患者疾病司空见惯，比如说心电图检查有ST—T改变就诊断为冠心病，24小时心电图检查有一些早搏就认为是心悸的原因，有心肌炎可能，CT检查有腔隙性脑梗就认定头晕有此引起等等，在医院，医生和患者都更愿意从躯体疾病来解释患者临床上遭受诸多症状，医院习惯依靠实验室检查来诊断疾病，而心理障碍诊断缺乏这种手段，这就会很难判断出患者的症状究竟有多少是由器质性疾病引起，又有多少是由心理障碍引起。更为有害的观念是，既使认识到患者有心理障碍方面的问题而不认为是病，只是心理问题，对患者不会造成多大损害而无需治疗。或认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正常的，而不管他的严重程度、持续时间如何和有无其他不能用原发性疾病解释的躯体症状[5.6]。
心理专科在诊治医院早期心理障碍局限性：虽然医院已经成为患者早期心理障碍诊治的重要战场，但在医院患者存在的心理障碍究竟由谁来接诊，是由心理专科医生看合适还是由非专科医生看合适目前还是一个颇具争议的问题。由心理专科医生看即联络会诊的形式是现今许多医院心理障碍诊治的不二选择，但这存在以下几个问题:目前医院并没有普及设置心理专科，即使设置心理专科的医院对于庞大的心理障碍患者其人员配置也往往捉襟见肘，更大的问题是在医院心理障碍早期临床表现多程度较轻，像心理专科那样典型焦虑抑郁并不多见，笔者就多次遇见被心理专科医生诊断后排除有心理障碍，但其症状又不能用躯体疾病解释的患者，用抗焦虑抑郁药物治疗后躯体症状缓解的案例，在国外最近对这种不能用典型的焦虑抑郁定义的情况称之为临床不能解释症状处理(MUS)。年5月美国精神病学会（APA）年会上发布了最新《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）[12]，其中将医院主要以躯体症状为表现的心理障碍定名为躯体症状障碍，这是重新界定医院心理障碍的一个转折点，该手册不再强调医院患者心理障碍或焦虑抑郁的诊断，弱化心理疾病的标签，更好的贴近医院非心理专科心理障碍的表现形式。其次，医院的心理障碍患者对其心理障碍多持否认态度，其更愿意接受躯体疾病造成的症状，而不愿意接受由心理障碍所造成的症状，故常不能接受心理专科医生诊治，另外医院心理障碍患者常常还伴有器质性躯体疾病，处理起来比单纯心理障碍更为棘手，显然这些患者由心理医生诊治会存在困难[1]。
非心理专科诊治医院早期心理障碍的问题：由非心理专科医生诊治各科存在的心理障碍也存在着很大的困难，更多的不是技术原因而是人为原因，如一些地方规定需要具备心理医师资格才能处方心理障碍的治疗药物，就像抗生素必须由感染科医师处方，其它专科不能处方抗生素一样令人难以想象。与医院存在大量心理障碍患者形成巨大反差的是，目前没有相关的*策法规明确表明非心理专科医生能够看心理障碍，甚至新颁布的精神卫生法对医院非心理专科涉及心理障碍的诊治还有限制，迄今为止世界上也没有一项单独针对医院心理障碍诊治指南甚至共识，看和不看完全取决于非心理专科医生本人的意愿和能力。还有一个阻碍非心理专科医生涉足心理障碍的巨大障碍是，和心理专科就诊的焦虑抑郁患者明显不同的是，前往医院就诊的焦虑抑郁患者对心理障碍的诊断和治疗普遍存在着抵触和阻抗，他们通常对心理障碍存在强烈的病耻感,不愿意承认是由心理障碍引起他们的这些症状，他们更愿意接受是由躯体疾病导致他们这些症状，这在诊治中会给那些努力做出心理障碍诊断的非心理专科医生造成相当大的压力，不仅会遭到严词拒绝,甚至有时还会受到攻击。同时担忧害怕遗漏本专业系统的疾病，认为这是自己的应尽责任，而看心理障碍并不是自己应该的义务，就像心内科医生，遗漏1例心梗患者负有重大责任，而遗漏99例躯体症状障碍患者不会有任何责任，这也使非心理专科医生更愿意从本专业考虑患者的症状，而不愿意从心理障碍考虑的重要原因。另外担心在看心理障碍过程中会牵扯自己过多的时间和精力，有时候压力还会来自同行，觉得那些非心理专科医生看心理障碍是不务正业。
以上这些问题都使目前在医院非心理专科医生开展心理障碍诊治困难重重，举步维艰，结果导致在医院早期存在的心理障碍误诊、漏治就屡见不鲜，从而造成大量的医疗资源的浪费，加重患者的经济和精神负担，同时还会加剧业已紧张的医患矛盾。
心理专科与非心理专科心理障碍的差别：重新认识心理障碍发展的过程有利于提高医院早期识别心理障碍的意识，笔者把心理障碍发展分为四个阶段：躯体症状阶段、焦虑阶段、焦虑抑郁阶段和抑郁阶段，在医院心理障碍患者往往处在躯体症状阶段、焦虑阶段或焦虑抑郁阶段，真正的抑郁发作相对不多见。所以应该认识和需要强调的是，医院心理障碍的临床表现有别于传统的心理专科所见的心理障碍，故其诊治方式也不完全等同于心理专科，如不能完全照搬心理咨询专科看病模式，需要了解每一个患者内心世界，需要有一个相对较长的交流问询，而前来医院就诊的心理障碍患者，其诉求只是希望解决困扰的躯体症状，对由心理障碍引起的躯体症状毫无意识，当与其探讨心理问题时往往会受到坚决地否认和拒绝，如何说服患者进行这方面的诊治会更加困难，而在心理专科给于患者心理障碍的诊断和相应的治疗不会造成这样的困难。目前，心理专科诊治心理障碍还是主要靠心理医生的知识和个人经验，相对于医院医师习惯于应用大量的实验室检查手段帮助诊治躯体疾病，心理障碍没有相应的实验室检查手段帮助非心理专科医生识别心理障碍，这会使相当部分的非心理专科医生在面对躯体化症状的心理障碍患者在识别上无所适从。
躯体化症状量表在早期识别医院心理障碍的意义：就像体温计于感染，血压计于高血压，心理量表是心理障碍的“化验单”[10]，国内外最常使用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表以及Zung焦虑抑郁自评量表，它是由国外心理医生在上世纪60-70年代编制，可能在心理精神专科应用不会有很大问题，但在医院应用存在不小的问题，这些量表主要以精神情绪为主，包括新近心理学界为医院推荐的PHQ-9以及CAD-7也是以精神情绪为主，这些量表适合较为单纯的心理障碍患者筛查，而医院心理障碍患者心理障碍程度较轻，主要表现为各种躯体不适症状。另外，传统心理量表的心理障碍题目设置也较复杂难记，尤其是他评量表让相对心理学知识欠缺的医院医生掌握有相当的困难，更困难的是医院心理障碍患者常常因心理障碍的病耻感，对自己的心理障碍常采取否认态度，故面对这样的以精神情绪为主的量表往往不容易接受，使这些量表在医院临床实际应用可操作性较差，仅仅见于研究性文章中应用。根据医院心理障碍的特点是以躯体化症状为其表现形式，笔者编制了针对医院心理障碍特点进行鉴别的躯体化症状自评量表，这也是世界上第一个针对“躯体症状障碍”这一新的诊断标准设计的量表。本量表为自评心理量表，共有20项题目组成，其中躯体化症状题目占45％，焦虑占25％，抑郁占20％，焦虑抑郁占10％。每道题目根据症状的严重程度又分为四个等级，患者一般能在5分钟左右完成，其阳性临界分值为36/37分。该量表不仅能很好的判断是否有心理障碍的可能，尤其对传统的心理量表SDS、SAS以及PHQ9、GAD7还没有反映的医院早期心理障碍，也能较好地反映。该量表除能帮助非心理专科医生早期识别可能存在的心理障碍，缩短了解患者问题的时间，反映患者靶症状及病情的严重程度,也能帮助患者正确认识自己的疾病状态，有效架起医患之间互信沟通的桥梁，同时能够很好的帮助医生选择合适的治疗药物，重要的是在治疗过程中重复评分还可已帮助观察治疗效果，甚至还能评估心理障碍治疗后的残留症状，比如疼痛、睡眠和躯体症状，判断何时减药及停药；量表还能帮助患者自我管理，充分完成治疗疗程减少疾病的复发。本量表经研究检验有良好的信度和效度，量表简单易懂，易被以躯体化症状为主的心理障碍患者所接受，也容易被医院非心理专科医生所掌握[7.8]，该量表目前已在本院心理障碍的早期识别、观察疗效的临床实践中常规使用。
医院早期识别心理障碍未来对策：由非心理专科医生诊治各科存在的心理障碍应该是未来发展的方向，要从根本上改善医院早期心理障碍诊治现状，必须要有战略观念上的突破，我们可以借鉴和引入“感染诊治”的理念[10]，几乎每个医生都会遇见感染，即感染可以发生在任何一个科室，无论哪一个专业的医生都必须掌握一般感染的临床表现和治疗，而哪一个器官的感染最好就由哪一个科室负责诊治，而目前心理障碍在医院各个学科存在和感染一样普遍，甚至有过之而无不及，可以说目前每一个临床医生遇见心理障碍要远超遇到感染得机会，所以如果这位患者心理障碍的躯体化是头痛那就由神经科医生来看，而胸痛则由心内科看，腹痛由消化科看等等。另外导致医院早期屡屡漏诊心理障碍的一个重大缺陷是，在医院病史询问和基本检查中只
结语：最后，对于医院心理障碍所存在的早期识别率低的严峻形势，有必要尽快制定医院非专科医生诊治心理障碍的临床指导建议或指南，从医疗规范和技术上支持医院早期心理障碍防治工作的开展。总之，在医院，心理障碍与其它疾病有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。现实要求我们不仅要重视患者的躯体疾病，还要