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作者：JohnMandrola（医学博士，临床电生理学家，美国肯塔基州路易斯维尔）
也许是因为电生理学家靠的更近，所以看得更清——房颤消融可能并不比安慰剂更有效。
近期，土耳其学者率先在发表于《国际心脏病学杂志》的一篇社论中提出了这一问题。他们把房颤消融比作肾交感神经去除术（RDN），RDN起初是一种看似有效的降压方法，直到SYMPLICITYHTN-3试验显示肾交感神经消融的效果并不优于假手术组。在此之前，几乎全部数据和大多数专家都认为RDN开启了高血压治疗新纪元，期待RDN能够改变数百万高血压患者的治疗。
当然，笔者也承认左心房射频消融或冷冻消融（以肺静脉电隔离为明确终点）不同于肾动脉消融。但是房颤消融的效果没有得到证实，这是不完美的。就在本月，距首次房颤消融报告二十余年之后，德国学者称冷冻球囊消融在持续性房颤患者中表现出了治疗希望。多大的希望？22/50例患者（44%）的治疗失败了！
不仅如此，而且手术操作非常复杂——左心房的消融病变常距食管或膈神经数毫米远，一般性全身麻醉、房间隔穿刺和数小时卧床均可明显增加患者风险。通过创造疤痕来治疗由疤痕引起的疾病看起来并不明智。这种导管消融观点并不夸张。在一项系统性综述（n=）中，AHRQ研究者没有发现足够的证据来证实冷冻球囊消融术的有效性或安全性。关于射频消融，他们发现：
?证实有效性与安全性的证据不充分；
?中等水平证据显示射频消融较药物治疗可更有效的减少房颤复发，但再消融非常普遍；
?对全因死亡无影响；
?无明确结论认为射频消融可改善健康相关生活质量。
大家可以认为这项报告毫无道理，因为作者们都未执行过房颤消融。消融医生像是卖花女——我们如此细致的对患者心房进行修饰，但却无法帮助他们取得更好的结局，只能期待。
毫无疑问，消融能够消除房颤发作。消融医生都有起搏记录，来证实术后的房颤消除情况。但那意味着什么？房颤仅仅是个替代？还是和HDL胆固醇一样？
那么有这样一种情况：患者存在失能性（incapacitating）房颤。他接受消融或心脏电复律治疗后感觉病情好转。随访3个月时，患者感谢笔者挽救了他的生命，但心电图检查却发现了房颤！这绝不是奇闻异事。加拿大学者就曾在DISCERN-AF研究中发现消融术后无症状房颤/症状性房颤的比例增加了3倍以上。消融术的确有其效果，但问题是它真的比假手术更有效吗？
是否需要假手术对照消融试验？
伦理学：首先要面对的就是伦理学争议，评论家们会说没有电生理学家愿意把自己的患者安排在假手术组。所以是否设置假手术组的伦理问题值得思考。如果没有SYMPLICITYHTN-3研究，或许会有数以万计的患者接受RDN治疗。
VPS-1试验发现，起搏治疗在血管迷走神经晕厥患者中的效果优于无起搏治疗；而在双盲和假手术对照试验VPS-2中，起搏治疗则无效。难以想象应用起搏器来治疗良性晕厥是怎样的结果！
在应用假手术对照方面，心脏病医生应该学习神经外科医生的勇气。在一项帕金森病治疗研究中，研究者为对照组与治疗组都进行了穿颅术（头部穿孔）。经心肌血运重建（心脏穿孔）、肥厚性心肌病起搏与冠状动脉结扎都是需要假手术对照勇气的治疗实践。
CRT获益可能部分来自安慰剂效应。在MIRACLE试验对照组中，1/3患者的心衰功能分级得到改善，12例患者（6%）的功能分级明显改善。
以往数据：消融医生的另一个观点可能是，已有强有力的证据证实房颤消融的效果优于药物治疗，但很明显这里无法排除安慰剂效应。首先是安慰剂效应依赖于安慰剂的强度，房颤消融技术的发展、手术复杂程度及医生和患者的期望都超过了任何药片的效果。爱荷华州立大学的BrianOlshansky在一项先进的综述中讨论了这些效应。
然后我们开始认识到抗心律失常药物的不良反应。换言之，在消融与药物治疗的对比中，消融手术可能仅仅是一种中性的治疗，但在相比于药物治疗时看起来是阳性的。这是对IC类抗心律失常药物导致症状恶化的延伸吗？
当患者或医生感觉治疗带来了损伤时，就出现了所谓的反安慰剂效应。最近的例子是GAUSS-3I期试验，他汀不耐受患者重新使用阿托伐他汀或安慰剂。研究者发现27%的安慰剂组患者报告了肌肉症状。
抗心律失常药的反安慰剂效应是较为明显的。患者期望通过消融获得更好结局，而不是通过药物治疗。大多数患者曾有药物治疗失败的经历，网络上也充斥着各种关于抗心律失常药不良反应的信息。
安慰剂效应机制
安慰剂效应可能是由多种因素的相互作用导致的，例如房颤患者的疾病波动。临床医生已经对此有了明确的认识：因压力、感染或外伤导致房颤的患者经一段时间治疗后会有所缓解。如果患者在此期间接受消融治疗，那么消融相关改善可能向均数回归。
安慰剂效应还可引起神经生理学的改变，然后反馈到心脏。就像皮格马利翁效应一样，其他预期反应包括霍索恩效应、加斯特诺效应和晕轮效应。
总结
在过去的12年中，笔者进行过数百例的房颤消融手术，但他现在做的房颤消融越来越少了。患者们经常与笔者就房颤进行讨论，例如房颤症状、出现这些症状的原因、房颤及其治疗的不确定性，还有对消融的预期。这样礼貌、乐观的医患交流可以改善抗心律失常治疗的效果吗？
当笔者看到土耳其学者呼吁进行假手术对照试验时，他突然发现我们对房颤知之甚少。实际上，我们缺少对心律失常病因的科学理解。从Ha?ssaguerre等人首次描述局灶性心动过速到左房消融，我们已经在抗心律失常治疗领域迈出了一大步。笔者认为我们需要重新思考已有的治疗策略，现在还为时未晚！
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