经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
蒋晨阳教授
浙江大学医院
哈特瑞姆华东团队创始人
病例介绍
临床资料
46岁男性患者，反复发作性心悸6年，院外ECG提示PSVT，入院行心内电生理检查。
图1
分步解析：
右图为窦性心律，可见体表心电图无预激，AH,HV间期均在正常范围；左图为心动过速，体表QRS波形态与窦律一致，HV间期与窦律相同，AH，HA间期分别为ms，ms。冠状窦近端的A波早于His电极的A波。考虑的鉴别诊断有：1.不典型双径路，快-慢型；2.房性心动过速；3.顺向型房室折返性心动过速。
图2
分步解析：
心室拖带过程中见A波的激动顺序与心动过速时一致，基本排除房速的可能性。拖带后的PPI为ms，与心动过速周长的差值为ms。注:心室拖带时体表心电图下壁导联负向，V1导联呈RBBB，因RV电极置入心中静脉,夺获左室后基底部外膜面所致。
图3
分步解析：
年发表在HeartRhythm的一篇使用矫正PPI-TCL的研究发现，利用以往PPI-TCLms来鉴别窄QRS波室上性心动过速，对部分游离壁和间隔部隐匿性旁路参与的顺向型房室折返性心动过速无效，因为在心室快速刺激时，经由房室结的前向传导更为缓慢，AH间期延长，造成PPI的延长很大程度上发生在房室结前传（右图）。如果采用矫正的PPI-TCL，即(PPI-TCL)再减去拖带时AH间期和心动过速时的AH间期的差值，则可以去除房室结前传延长引起的干扰，小于ms考虑游离壁或间隔部隐匿性旁路参与的顺向型房室折返性心动过速，反之则考虑为房室结双径路（左图）。
图4
分步解析：
心室拖带后的PPI-TCL=-=ms；拖带最后一跳的AH=ms，心动过速AH=ms，二者差值为40ms，矫正的PPI-TCL=-40=90ms，小于ms，因此考虑隐匿性旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。
图5
分步解析：
心室RS2刺激可见His不应期的室早可以提前下一个A波（激动顺序与心动过速相同），进一步证明该窄QRS波心动过速是旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。
图6
分步解析：
激动标测提示逆传最早A波位于三尖瓣环7点，心室起搏下于该处放电消融随即出现旁路逆传阻滞，VA分离。
小结
心室拖带是窄QRS波心动过速鉴别诊断的重要手段。因为顺向型房室折返性心动过速的前传依赖房室结，当心室快速刺激时，可造成AV传导进一步延长，当停止拖带时，PPI的延长部分归因于房室结前传的延长。所以，利用PPI-TCL是否大于ms来鉴别顺向型房室折返性心动过速和不典型双径路存在一定的不准确性。采用矫正的PPI-TCL，即PPI-TCL再减去起搏时AH和心动过速时AH的差值，可以有效去除心室快速起搏时AV前传延长的影响，以ms为分界，可以很好的鉴别房室结折返性心动过速（大于ms）和顺向型房室折返性心动过速（小于ms）。
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