亚心心电学苑丨罗涛一例不典型急性肺栓塞患 - 窦性心动过速

TUhjnbcbe - 2021/4/29 17:03:00

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病例信息

　　患者男性，36岁，因劳力性胸闷半月就诊，门诊疑诊冠心病，安排TET检查。经详细询问病史，未发现胸痛、咯血、晕厥等临床表现。TET检查采用Bruce方案，运动前测量血压并分别记录卧位和立位心电图，运动中每间隔3分钟、运动峰值及运动后每间隔2分钟测量血压并记录心电图。运动前立位心电图：窦性心律，心率92次/分；III、aVF导联病理性Q波；III、aVF、V1-V4导联T波倒置（见图1）。运动2分钟左右患者即出现明显胸闷、气短症状，伴口唇紫疳，此时心电图未见ST段改变，未见心律失常。考虑到患者胸闷伴严重缺氧表现，立即停止运动，继续监测心电图，同时给予吸氧对症处理后患者病情逐渐缓解。完善心脏彩超检查提示重度肺动脉高压，进一步完善胸部增强CT检查确诊为APE，收入病房积极治疗

图1

　　急性肺栓塞（APE）缺乏特异性的临床症状和体征，极易误诊或漏诊。APE可出现与冠心病相似的心电图改变，须注意鉴别。心电图作为一项简便、无创的检查手段在APE的早期诊断及鉴别诊断中具有重要参考价值。平板运动试验（TET）是诊断冠心病最常用的无创性检查方法。ACC/AHA发布的最新TET指南将APE列为绝对禁忌症，因此在TET检查前早期识别APE的心电图改变显得尤为重要。重视肺栓塞心电图Daniel评分有助于提高APE的诊断率，可有效降低TET的风险。(详见表1)

　　讨论：APE的临床表现无特异性，多数患者因胸痛、呼吸困难、先兆晕厥、晕厥及咯血而疑诊为APE。该患者以劳力性胸闷为首发症状就诊，无上述APE常见临床表现。心电图以III、aVF导联病理性Q波伴T波倒置为主要特点，极易让人联想到陈旧性下壁心肌梗死，劳力性胸闷症状自然而然的被理解为心绞痛发作，这可能是首诊医生疑诊冠心病的主要原因。APE常见的典型心电图改变包括：心律失常（窦性心动过速、房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动）；非特异ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置；SI加深，SIQIII或SIQIIITIII征；完全性及不完全性右束支阻滞。该患者心电图除了右侧胸前导联T波倒置外，无其它典型APE表现，而T波倒置可见于多种心血管疾病尤其是冠心病。因此，该患者的临床表现及心电图均不符合典型APE。赵沛伟等回顾分析了15例确诊为APE患者的心电图改变，结果发现12例心电图异常，出现SIQIIITIII仅3例，V1-V3导联T波倒置仅2例，这提示用某一项心电图标准排除或确诊APE几乎是不可能的。年Daniel等研究提出心电图评分系统并应用于APE诊断，以10分为临界值，评分识别APE引起严重肺动脉高压的敏感性为23.5%，特异性为97.7%。随着临床对APE认识的加深，Daniel评分系统的价值得到越来越多的重视和肯定。心电图Daniel评分：窦性心动过速记2分；不完全性右束支阻滞记2分；完全性右束支阻滞记3分；SIQIIITIII记2分；胸前导联V1-V4全部倒置记4分（见表1）。根据心电图Daniel评分，该患者积分为14分，而积分10即提示APE。从Daniel评分细则不难发现，胸前导联T波倒置占据很大的权重，而该患者V1-V4导联T波深倒置却被忽略了。事实上，胸前导联T波倒置在冠心病患者中更为常见，那么APE与冠心病引起的T波倒置该如何鉴别呢？张兆国在总结Daniel评分诊断APE的临床应用时指出APE与冠心病的鉴别要点：APE的V2-V4导联T波倒置逐渐变浅，而冠心病的V2-V4导联T波倒置逐渐变深。该患者V2-V4导联T波倒置逐渐变浅，符合上述APE心电图特点。综上所述，APE和冠心病可能出现相似的心电图表现，如下壁导联异常Q波、胸前导联T波倒置等，Daniel评分是重要的鉴别方法。对于心电图发现胸前导联T波深倒置的患者，TET检查前应用Daniel评分有助于提高APE的诊断率，可有效降低TET的风险。

表1

作者简介

　　心血管内科硕士，医院心功能科主治医师，《巴楚医学》审稿专家。主要研究方向为冠心病、高血压的临床心电学研究。曾参与研究国家自然科学基金项目1项，独立承担市级科研项目1项，获得省级科技进步奖奖励2次，在SCI收录期刊发表论文数篇。

亚心心功能科简介

　　医院心功能科是集心、肺功能各项检查于一体的科室。科室开展的检查项目达10余项，包括：普通心电图、动态心电图、24小时动态血压、平板运动实验、肺功能测定、无创动脉硬化、六分钟步行实验、直立倾斜实验、无创心功能、远程心电会诊、单导联长时间心电监测等。在全国率先引进大型MEMRS-ECG心电网络系统，率先实现了“数字化心电图网络诊断平台”，开创了一种全新的心电图检查模式。年全面开展远程心电会诊，远程心电辐射的区域远至千里之外的陕西、安徽、河北、新疆及江浙沿海地区，近至武汉市区的各个社区服务中心，服务于全国范围内的余家医疗机构。年在全国率先开展单导联长时程动态心电监测。单导联长时程动态心电图可记录1-30天甚至更长时间的心电活动，对不明原因的晕厥、一过性心律失常、发作性心肌缺血等检出率较普通动态心电图更高。

　　年，医院心功能科被中华医学会、中国心电图会诊中心授予“中国心电学基地湖北心电学基地”和“中国心电图会诊中心湖北分中心”，被中国健康促进基金会和中国远程心电联盟指定为省级“远程心电监护中心”。年，武汉市医师协会心电学科医师分会在医院成立，同年，成立了我省首个"高血压治疗与监控随访平台",并牵手中旗建立了“中旗心电临床实验基地/中旗亚心心电联合研究实验室”。年，牵手江苏斯坦德利医疗健康数据科技有限公司成立了“医院大数据研究联合实验室”。

　　医院心功能科有医技人员近30人，副主任医师、主治医师、博士生、研究生多人。刘鸣主任主编了《实用心电图图谱》、《临床心电图图谱》等专著，参编：《心脏瓣膜病诊断图典》、《远程心电监测与诊断》、《心电学技术规范化培训纲要》等专业学术著作。刘鸣主任主持了卫计委科研项目“远程心电网络平台建立的研究”。科室技术力量雄厚，专业技术团队在国家核心期刊发表论文50余篇。年，刘鸣主任获全国远程心电监测推广与临床应用“实践创新奖”，年被授予“21世纪杰出心电学奖”，被聘为武汉科技大学硕士研究生导师，特聘为汕头大医院客座教授，具有中国医师协会“心血管专科医师规范化培训师资”培训资格。年获中国医药生物技术协会心电学技术分会“动态心电突出贡献奖”，并带领亚心团队获得了“山德士杯”心电图大赛全国总冠*，全国心电图读图争锋赛湖北站冠*、全国心电学大比武三等奖等多项荣誉，并被中国心电学会评为“全国优秀心电集体”。