呼吸窘迫与上呼吸道异常、下呼吸道异常、肺实质异常及胸膜腔异常有关。上呼吸道阻塞的常见病因包括异物、肿瘤、喉麻痹、短头综合征等。
上呼吸道阻塞是小动物急诊中引起动物呼吸窘迫的常见原因，需要立即辨认并进行处理。引起上呼吸道阻塞的常见病因包括咽喉麻痹、气管塌陷、短头综合征等。在这类疾病中，稳定动物体况十分重要，其操作包括输氧、镇静及抗应激。近日我院接诊了一例因软腭水肿致呼吸窘迫的病例，现整理如下：
1.病例介绍
圣伯纳犬，1岁，雄性。因突发呼吸急促，到他院就诊，诊断为呼吸窘迫。但经临床检查未确定确切病因，经常规治疗也未缓解病情而且有逐渐严重的趋势，因此转诊我院。患犬之前整体状态良好，正常免疫和驱虫。
来院时，患犬焦躁，呼吸急促，呼吸作响，胸腹起伏大；黏膜粉干偏紫，CRT2s；心率bpm，窦性心律不齐，无明显心杂音，多普勒收缩压mmHg；触诊体表未见明显异常。
2.诊断过程
因患犬呼吸窘迫，并表现呼吸作响，所以考虑上呼吸道阻塞。鉴于患犬暂时总体稳定，所以直接进行咽喉部右侧位X线检查。X线片（图1）显示软腭肿物，口咽和鼻咽占位，从而确定上呼吸道阻塞。与主人沟通，介绍上呼吸道阻塞的病情，说明后续的管理要点：一是继续检查，确定引发上呼吸道阻塞的病因；二是视情况采取急诊处理措施，如镇静、供氧、气管插管和/或气管切开等。
行咽部超声检查、CBC、生化和血气分析等检查。咽部超声检查排除异物、脓肿及肿瘤；血常规见白细胞增多；生化和血气分析无明显异常。
结合各项检查及他院5h前的咽部X线片（图2），诊断为软腭水肿致呼吸窘迫。
3.急诊处理
左前肢头静脉埋置静脉留置针，镇静（乙酰丙嗪0.01mgIV，布托菲诺0.2mgIV），并输氧治疗（直流式与面罩供氧，4L/min）。输注乳酸林格液，静脉给予地塞米松（0.2mg），皮下给予速诺（0.1ml）。
镇静后，患犬焦躁情绪缓解，测得血氧饱和度90%~94%，黏膜暗粉，血压~mmHg，体温39.7℃。打开口腔，眼观检查见软腭水肿（图3）。地塞米松2mg软腭肿胀处注射。继续输氧，监测患犬各项指标，并以酒精棉球擦拭爪垫物理降温。40min后再次检查咽部，软腭水肿较之前有所消减。
镇静2h后，患犬复躁，血氧饱和度逐渐下降，心率逐渐升高并有异位节律出现，血压逐渐下降，多普勒测得收缩压90~mmHg。与主人再次沟通，说明病情，预行气管切开术。此时，因焦躁造成体位改变和离开氧源，患犬心率升高至bpm，出现室性心动过速，血压也下降至65mmHg，呼吸暂停，血氧饱和度迅速下降。
立即实施气管切开术。打开口腔插入11号气管插管，七氟烷维持麻醉，颈腹侧备皮。于4~5气管环间切开并放入5.5号气管切开插管（图4）。之后将气管切开插管固定在颈部，关闭麻醉，使患犬苏醒。麻醉过程中，患犬心率和血压相对稳定，血氧饱和度全程在96%以上。苏醒期平稳，心率血压稳定，血氧饱和度也一直处于96%以上，体温也恢复正常。苏醒后在手术室留观4h，离开手术室时患犬已可自由行走，呼吸平稳，精神状态良好。
术后第1天，气管切开插管脱落至皮下，但患犬精神良好，呼吸平稳，不再呼吸作响，可自行采食。拍摄咽部X线片（图5），见软腭水肿明显消退，鼻咽和口咽逐渐恢复。拔除脱落至皮下的气管切开插管，对气管切开创口行常规外伤处理，使其二期愈合。住院继续观察和外伤处理，直至术后7天出院，呼吸平稳，整体良好。术后20天回访，创口完全愈合，一切正常。
4.讨论
患犬来院时表现呼吸急促和呼吸作响，这是上呼吸道阻塞引起的呼吸窘迫。呼吸窘迫是一种可能危及生命的急症。通常来说，呼吸窘迫与上呼吸道异常、下呼吸道异常、肺实质异常及胸膜腔异常有关。上呼吸道阻塞的常见病因包括异物、肿瘤、喉麻痹、短头综合征等。本病例可排除这些病因，结合咽部X线片的迅速变化，从而诊断为软腭水肿引发上呼吸道阻塞。稳定体况是上呼吸道急症操作的重要环节，其重要性高于诊断本身，且不应因诊断而引起动物更进一步的窘迫。稳定体况主要包括供氧、镇静、缓解动物应激状态。本病例后期病情加重后，就先后采取了直流式与面罩供氧、镇静、气管插管与气管切开等急诊操作。
在呼吸窘迫的病例中，可根据患犬的体况选择合适的镇静药物，减少动物的应激，以免加剧呼吸窘迫。在心血管系统状态良好的动物，其最佳选择是乙酰丙嗪（0.~0.02mgIV，0.01~0.05mgIM）。布托菲诺（0.1~0.5mgIM或IV）可提供良好的镇静、抑制咳嗽和镇痛作用。另外也可以选用其他镇静药（如右美托咪定、地西泮、咪达唑仑、氯胺酮）与镇痛药（如美沙酮、芬太尼、氢吗啡酮）配合使用。其起效时间及维持时间根据配合药物特点而有所不同。静脉给予乙酰丙嗪，起效时间在15min左右，持效时间约2h，镇静效果好，能快速缓解因呼吸窘迫引起的应激。本病例的镇静持效时间就是2h。
对上呼吸道阻塞的病例，输氧方式众多，取决于其可操控性和动物耐受性。呼吸是动物调节体温的重要方式，呼吸窘迫的动物常见高体温。因此在选择输氧方式时也要考虑能够减少二氧化碳潴留及控制体温升高的方式。可选择的输氧方式包括直流式供氧氧、面罩供氧、氧仓、气管插管、气管切开插管等。气管插管及气管切开属侵袭性操作，常作为备选方案。在本病例中，首先选择了直流式和面罩供氧；实践证明，直流式供氧不适于焦躁的动物，无法将供氧管保持在鼻孔周围，而面罩供氧不利于控制体温升高。所以没有有效缓解呼吸窘迫；后期出现低血氧并引起节律异常及低血压时，立即使用了气管插管和气管切开插管输氧，并最终圆满地解决了呼吸窘迫。
气管切开插管的主要适应证是上呼吸道阻塞。在无法进行经口腔插管时的麻醉或正压通气时，也可选择气管切开插管。气管切开插管的大小通常为1/2~1/3气管直径，长度通常为6~7个气管环。其操作方法为颈腹侧中线切开，于3~4或4~5气管环间切开放入气管切开插管，并以系带固定于颈背侧。保持系带松紧合适，既不至于脱落，也不会因太紧而刺激气管粘膜。在护理上，每2~3h清理一次气管切开插管分泌物；在分泌物较多、易阻塞插管时，可15min一次。每4~6h抽吸一次气道分泌物，抽吸前需要预吸氧，并在呼气时抽吸，每次抽吸不超过15s，抽吸时需监测动物的心率、呼吸。每2~3h进行一次创口无菌护理，以减少创口污染及气道和肺脏的感染。因造成鼻腔段气道短路，吸入气体未经鼻腔湿润，故每1h经气管切开插管滴入0.5~3ml生理盐水以湿润气道。
另外，这种呼吸方式也可能造成水分散失严重，故需要观察水合状态，必要时每日称重。气管切开插管留置期间，不应将水和食物长期放在笼内，在喂食时也需要注意患犬呼吸状态，防止误吸。在拆除气管切开插管时，需要将气管切开插管换成小一号插管，观察10~15min，无异常后观察12~24h。重复操作2~3次后，方可完全移除气管切开插管。换插管期间或移除插管后，发现患犬再次发生呼吸窘迫，则需要换回原来型号的插管，将移除时间后移。在本病例中，受护理水平的影响并没有按照如上规范操作，只是将监护的重点放在呼吸状态是否缓解上；气管切开术后，从苏醒期到术后观察期内，患犬呼吸平稳，迅速恢复。在留置气管切开插管期间，最大的并发症是插管脱落，所以需要时常查看。插管脱落后，可拉开留置在气管环的牵引线，再次放入。本病例中，软腭水肿在术后第1日即明显消退，患犬已可通过口腔段气道正常呼吸，且在气管切开插管脱落至皮下时并未再次出现呼吸窘迫，所以移除插管时直接拔除。拔除气管切开插管后，颈腹侧创口不需要特殊处理，只需常规创口管理，经二期愈合即可。
注：文章来源自网络，如您对文章有任何疑问或个人见解，请在下方留言或与小编联系。版权归原作者所有，如有侵权请立即与我们联系,我们将立即处理。
未完待续……
福祉·信福祉·信更新啦！！！
后台回复“第13期”（错一个字都不行哟）获取网站解压文件的密码。
精彩继续
想了解更多有关本节内容的详细内容吗？戳下方链接到我们的网站查看，还可下载APP手机查看，随时随地，方便快捷，更有往期精彩内容，不可错过的后期精彩课程，还在等什么，马上行动吧。
本期内容更有同步实时讲课音频收听，精彩不断。
请登录：
临床上治疗各种疾病往往需要联合应用多种药物。同时，每一种药都可能引发很多的不利于治疗的不良反应。当病人出现了用疾病本身难以解释的症状，比如皮疹、肌痛、乏力、头晕、剧咳、水肿等，我们自然就会想到是否为药物的不良反应。而此时，确定哪种药物是罪魁祸首，谈何容易！我们把在临床工作中遇到的药物的少见不良反应予以汇总分析，以便今后再碰到类似的问题时，能够及时有效的处理。
替米沙坦——流感样症状
70岁的老年女性，因高血压入院。入院后予以降压治疗，新加替米沙坦联合降压。服药后第二天，患者出现了自觉发热，出汗，乏力等类似流感症状，比较痛苦，几个小时后可自行好转，反复发作。
不得以停掉可疑药物替米沙坦，改用厄贝沙坦，不再出现类似的症状。后来随诊中，由于血压控制不佳，再次加用替米沙坦，那些流感样症状再次出现了。故确定此流感样症状为替米沙坦的副反应了。对照一下替米沙坦说明书，果不其然。
低分子右旋糖酐——过敏性休克
开始滴注数滴至数毫升时，患者立即出现胸闷、面色苍白，收缩压40mmHg，舒张压测不出，静脉滴注肾上腺素后，抢救过来。
对照说明书，过敏症状与上述病例表现一致，说明书建议初次滴注时，应严密观察5~10分钟，发现症状立即停注。
可达龙——室速
患者入院时诊断为快速房颤，心率次/分，入院后连续两天注射可达龙针mg，心率降为次/分，房颤仍未消除。第三天改为口服可达龙片，每日三次，每次一片。第四天，病人出现四肢抽搐，意识障碍，心率骤降为64次/分，心电图监测示Q-T延长所致扭转性室性心动过速，Q-T期延长，并伴有短阵性室性心动过速。
考虑为可达龙所致心律失常，立即停用该药，以利多卡因等药物进行抢救。三天后，患者病情逐渐稳定，心电图检查呈窦性心律，心率72次/分。可达龙的说明书指出罕见致心律失常效应。
利多卡因——精神症状
广泛前壁心肌梗死患者，急诊PCI后出现频发室早，予利多卡因泵入。半夜患者突然出现烦躁不安，胡言乱语，随后出现短暂性肢体抽搐。即停用多卡卡因泵入观察，症状消失。
硝苯地平——牙龈增生
两例患者，其中一例还是肾衰竭（CKD4期），顽固性高血压，牙龈增生查不到原因，抗生素也不管用，最后考虑硝苯地平的副作用，把它换掉，牙龈增生逐渐好转。
文献报道环孢素、硝苯地平、苯妥英钠都可致牙龈增生，大家临床遇到时可以往这方面想想。
卡托普利——血管性水肿
病人应用卡托普利时出现舌肿胀，考虑为卡托普利所致的血管性水肿，停药后于地塞米松针静推后第二天就消失了。另外卡托普利可影响患者性功能，因多数患者羞于反映而经常被忽视。
速尿——听力下降、耳鸣
合并肾功能不全或者曾长期应用利尿剂的患者速尿有时用的比较大，长期大量应用速尿可致听力下降、耳鸣，停药后可恢复。
单硝酸异山梨酯——青光眼
单硝酸异山梨酯可诱发青光眼，而且大多数患者用药前未发现有青光眼病史。用药过程中患者出现头痛、眼痛，停药后患者仍眼痛不止，经请眼科会诊测眼压，诊断为青光眼。
胺碘酮——甲状腺功能减退
一个反复晕厥的病人，入院时查体：心率35~45次/分，在外院诊断重度窦性心动过缓，心源性晕厥，考虑周一为病人安装起搏器。查房追问病史和查看以前门诊病历时发现患者以前有服用胺碘酮的病史，立即查甲功五项，发现甲状腺功能减退，立即取消手术，病人免了手术的痛苦。
奥美拉唑——类似SLE的表现
年轻女患者，泌尿系感染、慢性胃炎，入院时有光敏感、面部红斑、脱发，很典型的SLE表现，花了几千元做检查，没有任何辅助检查支持SLE及其他结缔组织病，反复追踪病史，患者入院前在院外曾因有反酸经而使用过奥美拉唑注射剂。
磺胺类与利尿剂交叉过敏
心衰患者，利尿、扩血管强心治疗，尝试给予呋噻米10mg静脉入壶，5分钟后出现周身皮疹/憋气，予以激素治疗后，憋气很快好转，皮疹逐渐消退。
磺胺类与利尿剂存在交叉过敏反应，必须应用患者可试验性应用，很大一部分患者不出现过敏反应。
吲达帕胺——代谢性脑病
老年高血压患者，使用吲达帕胺3个月后出现频繁呕吐、反应迟钝、双上肢屈肌张力增高。入院后电解质结果显示：钠94mmol/L、氯66mmol/L、钾2.2mmol/L。纠正电解质紊乱后症状消失。
吲达帕胺的说明书中里有一条提示该药可引起低钾血症，治疗期间应监测血浆钾离子水平，必要时补钾。还可引起低钠血症及低氯血症，甚至发生代谢性脑病（临床表现为呕吐、嗜睡、木僵、昏迷和癫痫发作等）。
胺碘酮——静脉炎
心室率快的房颤的患者，予以静滴胺碘酮后10min左右，患者静脉点滴处出现红肿，局部疼痛。
胺碘酮药物说明书及文献提示，盐酸胺碘酮pH值偏酸，酸性溶液对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞，引发静脉血管，局部组织无菌性炎症。该药有交叉过敏反应，对碘过敏者可能过敏，能增加华法林的抗凝作用，故易造成穿刺处皮肤皮疹、出血及静脉炎的发生。
美西律——双手震颤
2~3例病人应用美西律出现双手震颤。
美西律说明书指出其神经相关不良反应为第二位常见不良反应。包括头晕、震颤（最先出现手颤）、共济失调、眼球震颤、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠。
喹诺酮——尖端扭转室速
老年女性，外科手术后给予了莫西沙星（拜复乐），当天晚上就开始出现顽固性尖端扭转室速，会诊，反复电复率，转科，用了胺碘酮、艾司洛尔等等药物，最后死亡。
很多喹诺酮类药物的说明书上都说明了可引起尖扭。
β1受体阻断剂——心率下降掩盖低血糖症状
男性糖尿病住院患者60岁，用胰岛素控制血糖，夜间监测血糖：2.2mmol/L，但患者没有低血糖表现，说话自如。
后发现患者正在服用倍他乐克25mg，一天两次，考虑倍他乐克掩盖了患者的低血糖症状，β1受体阻断作用使心率下降，可以掩盖早期的低血糖症状（如心悸等）。
转载自：丁香园心血管时间
长按下方