一、病史简介
患者
女性，31岁，湖南省常德市人，于-11-26入住产二病区。
主诉
停经8月，发热伴胎动减少1天。
现病史
患者平素月经较规律，末次月经年04月04日，预产期年01月12日，停经1+月时自测尿HCG阳性诊断怀孕。孕早期轻微恶心、呕吐、厌食等早孕反应，孕3+月后自行停止，孕期无感冒、*物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史，孕4+月自觉胎动。孕期定期产前检查，查血压、胎心正常，早期唐氏筛查、中期唐氏筛查均示低风险，甲状腺功能、第一次胎儿四维均未见明显异常，11月16日第二次胎儿四维提示羊水偏少（98mm），自诉OGTT：4.6-11-8.0mmol/L，饮食控制，未予监测。
患者11月25日凌晨无明显诱因出现寒战，伴全身肌肉酸痛、四肢乏力、头晕等不适，无咳嗽、咳痰、鼻塞、眼花、恶心、呕吐、腹泻、胸闷、气促、尿频、尿急、尿痛等不适，无腹痛腹胀，无阴道流血流液不适。
11月26日，自觉胎动较前明显减少，医院就诊。上午自测体温37.5℃，医院就诊，下午15时自测体温38.5℃，遂于20时来我院发热门诊就诊，测体温38.8℃，查超敏C反应蛋白45.99mg/L，血常规WBC15.08×10^9/L，中性粒细胞百分比90.8%。建议就诊我科，急诊以“1.发热:上呼吸道感染?2.胎儿宫内窘迫?3.G2P1宫内孕33+3W单活胎待产4.妊娠期糖尿病5.疤痕子宫”收入我科。
患者自孕以来精神、食欲、睡眠可，大小便正常，孕期体重增加5kg。
既往史及个人史
既往体健，无传染病史，预防接种史随当地进行，有年子宫下段剖宫产手术史，无外伤史，有输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。
生于原籍，长期居住当地，无疫区居住史。无职业粉尘、放射性物质及*物接触史。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。
二、入院检查
体格检查
T39.6℃，P次/分，R24次/分，BP/70mmHg，身高cm，体重80Kg，发育正常，自动体位，心肺听诊无明显异常，腹隆起如孕月大小，下腹部可见一长约11cm横形手术疤痕，未扪及宫缩，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，肠鸣音可，双下肢水肿（-）。
专科情况：双乳丰，乳头乳晕着色，腹隆起如孕月大小，下腹部可见一长约11cm横形手术疤痕，宫高32cm，腹围cm，腹部脂肪较厚估计胎儿体重不准，胎先露头，胎心率次/分，律齐，未扪及宫缩，未破膜。双下肢无水肿。阴道指检：未做。
实验室检查
（.11.26我院）血常规：WBC：15.08*10^9/L，中性粒细胞90.8%。超敏C反应蛋白45.99mg/L。
辅助检查
11月26日心电图(床旁出诊)窦性心动过速。
11月27日胎儿二维彩超：1.宫内妊娠，单活胎，约33W2d，右枕前位；2.胎盘功能I+级。子宫切口肌层厚度彩超：孕妇子宫前壁切口处肌层厚约2.0mm。
心脏检查(含心功能)彩超：左房增大TR（轻）。
泌尿系彩超：泌尿系形态结构未见明显异常声像。
三、临床分析
病史特点
患者女性，31岁，因停经8月，寒战高热伴胎动减少1天入我院产科，无咳嗽咳痰、尿频尿急尿痛、腹痛及阴道流血流液，无明显感染诱发因素及明确的感染部位，需进一步完善检查以明确。
鉴别诊断
1.呼吸道感染：患者有寒战发热、全身肌肉酸痛、乏力、头晕不适，无咳嗽、咳嗽，血象高，不排除呼吸道感染。
2.泌尿系感染：一般有尿频、尿急、尿痛症状，血象高、寒战发热，尿常规、泌尿系B超可提示该诊断。
3.宫腔感染：有阴道分泌物异常，白带检查、细菌培养检查阳性，合并有子宫压痛等症状，该患者无上述症状，暂不考虑，待进一步化验后排除。
入院诊断考虑
1.发热：呼吸道感染?其他?
2.胎儿宫内窘迫?
3.G2P1宫内孕33+3W单活胎待产
4.妊娠期糖尿病
5.疤痕子宫
感染病原体诊断考虑如下：
患者院外起病，无外院诊治过程，首先考虑社区获得性肺炎可能性大，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、呼吸道病*等病原体。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
.11.26
入院后给予头孢呋辛抗感染、补液、吸氧、监测胎心胎动等对症处理。
.11.27
患者再发寒战高热，体温40.5℃，予调整抗生素，停用头孢呋辛，改用头孢他啶抗感染。因患者发热伴心率明显增快、呼吸困难，遂转入重症医学科进一步治疗。
转入诊断：1.发热查因：呼吸道感染?2.胎儿宫内窘迫?3.G2P1宫内孕33+3W单活胎头位待产4.妊娠期糖尿病5.疤痕子宫
鉴于患者系孕妇，病情危重，申请全院大会诊后，调整为美罗培南抗感染、奥司他韦抗病*，并完善肺泡灌洗液行病原微生物宏基因组测序，同时复查甲流、乙流、腺病*抗体。
.11.28
患者明显呼吸急促伴氧合下降，急查动脉血气：PH7.22，PCO.2mmHg，POmmHg，BE-8.7mmol/L，FIO%，提示mmHg＜P/F＜mmHg。立即给予气管插管机械通气治疗。
.11.29
实验室结果：总胆红素15.4μmol/L，总胆汁酸3.9μmol/L，谷丙转氨酶19U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酸激酶54U/L，肌酸激酶同工酶9.26U/L，钾测定3.69mmol/L，总蛋白48.6g/L，白蛋白32.1g/L，肌酐57μmol/L，乳酸脱氢酶U/L，肌红蛋白38.15ng/mL，尿酸μmol/L，流感病*A（甲型）阴性，流感病*B（乙型）阴性，降钙素原定量1.36ng/mL，B型脑钠肽前体.00pg/mL，血浆凝血酶原标准化比率（CA）1.11，活化部分凝血活酶时间测定(CA)40.30S，凝血酶时间测定(CA)15.30S，血浆纤维蛋白原测定(CA)4.58g/L，血浆凝血酶原时间(CA)12.30S，血小板压积0.L/L，大血小板计数33.00×10^9/L，血小板计数×10^9/L，白细胞计数16.19×10^9/L，中性粒细胞计数15.50×10^9/L，血红蛋白85.0g/L，超敏C反应蛋白测定.40mg/L，新型冠状病*（-nCoV）核酸检测阴性，血沉46mm/h，补体C31.04g/L，补体C40.20g/L，免疫球蛋白G6.04g/L，免疫球蛋白M1.33g/L，免疫球蛋白A0.61g/L。
.11.30
肺泡灌洗液mNGS结果提示：粘滑罗斯菌（序列数高达条）；副流感嗜血杆菌（序列数条）。
.12.01
患者呼吸情况及发热好转。
血气分析：PH7.42，PCO.6mmHg，POmmHg，HCO3-26.3mmol/L，实际碱剩余2.1mmol/L，乳酸0.7mmoL/L，氧浓度40%，予脱呼吸机并拔除气管插管。
复查肺部CT病灶明显吸收。
.12.03
转入产科继续治疗。
五、最终诊断与诊断依据
最终诊断
1.重症肺炎I型呼吸衰竭胸腔积液
2.胎儿宫内窘迫?
3.G2P1宫内孕34+4W单活胎头位待产
4.妊娠期糖尿病？
5.疤痕子宫
6.内环境紊乱：代谢性酸中*（已纠正）
诊断依据
患者明显呼吸急促，呼吸30-40次/分；2.动脉血气提示mmHg＜P/F＜mmHg，需机械通气治疗；3.完善肺部CT提示双肺感染。+血象及病原体诊断结果。
六、经验与体会
副流感嗜血杆菌：是一种革兰氏阴性杆菌，是人类呼吸道常见的条件致病菌，可引起心内膜炎、肾炎、泌尿道感染、胆道感染等多种疾病，近年来，副流感嗜血杆菌在下呼吸道感染中分离率逐年上升，并可引起肺炎、支气管炎等下呼吸道感染。
粘滑罗斯菌：属于放线菌目、放线菌科、罗斯菌属。是人类鼻咽、口咽部和上呼吸道的正常菌群，从鼻咽腔和支气管分泌物中可分离到。是一种机会致病菌。对于经常使用抗菌药物、免疫力低下及长期住院患者引起的感染病例报道。万古霉素、头孢类抗生素对该菌治疗效果较好。
尽早完善病原微生物基因测序检查，尽早获得病原学依据，更有助于临床抗感染治疗方案的选择及调整。
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