围术期脑卒中以缺血性和出血性为主，是一种少见但严重的术后并发症。围术期脑卒中一般发生在术后第二天，只有5.8%的脑卒中发生在术中，通常预后不良。据统计，65岁以上的患者脑卒中的发病率及病死率明显增高，其中，心脏、神经外科及颈动脉手术围术期脑卒中的发生率为2.2%~5.2%。
讲者
介绍
王英伟教授
医院麻醉科
脑卒中的病因
脑卒中主要分为出血性脑卒中与缺血性脑卒中，出血性脑卒中的诱因主要是高血压、血管畸形及双抗药物的使用；缺血性脑卒中的诱因多是大动脉硬化、小动脉闭塞、心源性栓塞、贫血缺氧及其他少见原因。
脑卒中发生的危险因素
患者因素：年龄、体重、吸烟史、急性应激。
疾病因素：糖尿病、高血压、既往脑卒中史、肾功能衰竭、偏头痛。
心脏因素：心房颤动、瓣膜性心脏病、缺血性心脏病、心功能不全或心衰。
手术因素：急诊手术、手术类别和持续时间。
麻醉因素：麻醉方法、术中并发症、高血糖、脱水、失血。
不同手术后脑卒中发病率在0.1%~9.7%之间不等，心脏手术明显高于非心脏手术。心脏手术发病率3%~5%，非心血管、非脑神经、小血管手术发病率0.1%~0.9%。
围术期高危因素的干预措施
1.近期有脑卒中史，短期内手术发生脑卒中的风险增加，9~12月后脑卒中风险降低到基线水平。
2.β受体阻滞剂：能够减少心血管事件风险，但增加围术期脑卒中风险。
3.抗凝药：对于重大手术，术前停止抗凝药物治疗≥48h。对于高危深静脉血栓栓塞患者，围术期不停用抗凝药物。
4.抗血小板治疗：多项研究表明阿司匹林具有神经保护作用。
5.他汀类药物：常规使用可能有益，不建议停用。
为什么脑卒中患者手术更危险？
手术及脑卒中都会引起炎性反应，使患者围术期脑卒中的发生率大于25%。
有研究提示常规剂量的倍他乐克可使非心脏手术30天脑卒中风险增加4.2倍，但又有研究提示开放性或介入性血管手术围术期使用β受体阻滞剂未减少围术期全因病死率，心源性病死率、心肌梗死，不稳定性心绞痛、脑卒中，心律失常，充血性心衰、肾功能衰竭、再次住院和再次手术的风险。
脑卒中患者择期手术时机的选择
年神经麻醉与重症监护学会（SNACC）建议，新发脑卒中患者择期手术时，应与神经科医生讨论，并明确脑卒中原因，手术时机应在脑血管自主调节障碍高峰期（可能为一个月）之后。SNACC共识明确了脑卒中后择期手术的时机问题，接管之前的研究表明不良事件的风险没有增加，但是几乎没有数据支持这一建议。
脑卒中患者急诊手术的非心脏、颅脑手术，术后30天的心血管不良事件明显升高，包括急性心肌梗死、缺血性脑卒中和心源性死亡。
脑卒中患者麻醉方式的选择
主要研究结论：
1.前循环急性缺血性脑卒中患者行取栓治疗中，镇静vs全麻，没有任何一方更有利于早期（24h）神经功能的改善。
2.研究结果不支持采用镇静更具优势的假设。
3.但仍有研究表示全身麻醉组再灌注成功率更高，梗死体积更小。
麻醉管理注意事项
1.平均动脉压降低20%~30%，低血压持续事件与发生术后脑卒中相关。
2.避免低氧血症、高血糖或低血糖（血糖维持在5.6~8.3mmol/L）。
3.维持血红蛋白9~10mg/dl，动脉二氧化碳分压（PaCO2）处于40~45mmHg。
总结
脑卒中的发病率在我国呈逐年上升趋势，心脏、大血管手术脑卒中的发病率较高，有脑卒中病史的患者手术易诱发脑卒中。脑卒中患者的择期手术时间宜尽量延迟，麻醉过程中全麻较镇静局麻对脑卒中患者预后更有利，在脑卒中患者的围术期管理中避免低血压、低血氧、低血糖或高血糖。
撰写：刘家甫
编校：仇俊鑫
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