翻译：*盼盼编辑：顾乔
摘要
背景:经过几十年的研究和技术的不断发展，尽管提供了替代监测方法，但重症患者或创伤患者的容量替代策略和复苏治疗终点仍是一个备受争议的话题。经食道超声心动图血液动力学监测(hTEE)是专为重症监护病房(ICU)而设计，可直接显示心脏充盈情况和心脏功能，实时指导危重病人复苏。它可以准确评估前负荷、收缩力、心室大小和功能、容量反应性，以及它们随时间变化趋势。经食管超声心动图血流动力学监测作为一种监测方法在全球ICU应用越来越普遍，使人们能够实时直观地看到复苏及其治疗效果，更好地了解对个体复苏的影响,更迅速地推断病人的复苏需求，并为指导医生进行复杂的容量复苏提供更多的信心和耐心。
结果：本报告将重点讨论hTEE的实际应用及其在重症监护管理中的优势。我们将对4名因不同病因导致血流动力学不稳定而需要容量复苏入住ICU的患者进行回顾。通过这些图像，我们将演示hTEE如何使用三种基本的心超界面来指导对危重病人的治疗。具体场景和hTEE视图包括:(1)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的容量复苏；(2)由hTEE指导下的容量复苏；(3)一例复苏不足的“常规”创伤病例；(4)使用hTEE监测停用大剂量血管升压药后的降阶梯治疗。
结论：对重症监护工作者来说，经食道超声心动图血流动力学监测是一种很好的血流动力学监测手段，在危重病人或创伤病人的管理中有许多实际应用。经食道超声心动图血流动力学监测显示对患者的复苏需要往往估计不足，这就需要更为个体化的容量管理方法，特别是对老年和有更多合并症的患者。未来hTEE的应用包括：CRRT容量管理、器官供体血流动力学优化，以及需要大量输血的创伤患者复苏后监测。这些视图展示了实时心脏监测的优势，有助于指导复苏和改善患者结局。
关键词：创伤；重症监护；复苏；超声；HTEE
正文
在全球范围内，超声在创伤和重症监护中的临床应用越来越广泛。FAST流程、eFAST流程和经胸超声心动图都是床旁诊断或监测方式，可以帮助外科医生了解复杂的复苏方案，并指导精准治疗。经食道超声心动图血液动力学监测(hTEE)的应用日益广泛，并被证明是一种可靠的血流动力学监测手段。经食道超声心动图血液动力学监测能够准确地实时评估急性或创伤患者的心脏功能和容量反应性，已被很多人作为首选的血流动力学监测工具。然而，该技术在美国创伤中心还尚未普及。
众所周知，复苏不足会对患者存活率产生致命影响，而过度复苏也会对患者的临床转归产生不良影响。因此，个体化的复苏策略是一项具有挑战性的、临床优先考虑的事情。过去十年来，传统的经食道超声心动图一直被应用于危重病人的治疗中，因为它的准确性和可重复性。然而，TEE需要一个完整的模块和监测系统，相对笨重的探头每次检查后都需要重新插入，这使得床边应用变得不切实际。
经食道超声心动图血液动力学监测在重症监护室的应用越来越广泛，它具有几个明显的优点。它可以对心脏和大血管进行实时解剖和功能评估，对临床变化和治疗效果提供监测和持续评估。与TEE相比，hTEE使用更小的探头，更小巧易携带，并可留置长达72小时。为了改善组织灌注、防止器官衰竭和改善患者预后，根据它可以对治疗方案进行调整和监测。
这里我们提供了4个案例来说明hTEE干预前后完整的三个界面，用来证明其对治疗效果的评估。将要呈现的病例包括：有持续复苏需求的ARDS患者、由hTEE指导的容量复苏、一例复苏不足的“常规”创伤病例、以及使用hTEE监测行降阶梯治疗。我们还将讨论hTEE应用的干预方法以及未来的方向。
方法
我们的设备使用的是ImacorZuraEVO1超声仪(ESV)和ClariTEE探头(CLT-)((Imacor,GardenCity,NY)。一次性探头大小约为17F，可留置长达72小时。整个长度是柔韧、半刚性的；可以向前弯曲、向后弯曲和扭转，以协助捕获图像。我们的设备仅用于重症监护病房(ICU)中伴有持续性低血压（需要血管升压药或正性肌力药支持）而需要长时间机械通气的患者；根据临床观察到的病情发展状况，初次放置的时间因患者情况和重症监护室医生的判断而不同。
在hTEE监测期间获得不同层面的三个界面（如图1）。
经胃视图是一个短轴视图，可以通过估计左心室大小和测量左心室舒张末期容积来评估前负荷。左心室收缩力可以通过部分变化的面积来评估。食道中部四腔心视图可用于评估左、右心室大小和其收缩功能。在这些视图中，所有心室壁和室间隔的形状和运动状况也可进行评估。上腔静脉（SVC）视图可以观察到SVC大小和其塌陷度。
用hTEE捕获的图像可以用多种方法来解释。SVC塌陷指数、左心室舒张末期目标范围和右心室/左心室大小比值均已被证明具有诊断的准确性和可重复性。由制造商提供的嵌入式算法可以对检查结果进行分析，并生成患者特定的生理数据，如心输出量、心脏指数和射血分数。
案例研究
病例1:ARDS患者的复苏
一名右胸被枪击的32岁男性出现大量右侧血胸。放置胸管后观察到有大量失血，启动多轮大量输血方案。在手术室（OR）患者出血得到控制，并最终转移到重症监护病房(ICU)。在术后早期，患者出现输血相关的肺损伤，并迅速发展为ARDS；随后他需要气道压力释放通气（APRV）的机械通气模式来供氧。适当的液体管理和复苏对不继续恶化患者微弱的呼吸功能是至关重要。
患者在术后存在心动过速，胸部X线片和对患者液体平衡的评估表明，患者出现容量过负荷状态，并制定了利尿计划。我们放置了一个hTEE探针来验证这一临床评估。经胃视图显示，每一次心搏都伴随着高动力心壁运动和左心室容积减小，这意味着容量不足。SVC视图显示呼吸和心脏运动的塌陷度和显著的变异性。食道中部四腔心图像显示，每一次心搏都有后壁小梁的高动力运动。临床表现和hTEE检查均显示病人的容量仍在继续减少。
给予患者输注一个单位血液制品，而不是利尿，并进行再次评估。SVC视图显示出塌陷度和呼吸变异性均较前变小；食道中部四腔心图像显示右心室容积较前增大；经胃视图显示左心室壁运动减慢，以及心室充盈更为平滑和均匀（如图2）。
病例2:hTEE指导下的复苏管理
一位72岁男性患者接受了腹腔镜下阑尾切除术，手术过程顺利。术后患者出现ST段抬高，但血流动力学稳定，并且无临床症状。术后第2天，患者出现呼吸窘迫、心肌酶升高和少尿，随后气管插管并转移到ICU。回顾患者胸部X线片和血清学资料后，ICU的临床评估提示容量过负荷。我们放置了一个hTEE探针来更好地评估这个病人。
经胃视图显示心脏壁运动异常活跃，左心室容积减少。SVC图像显示SVC具有明显的塌陷度和呼吸变异性。食道中部四腔心视图显示右心室容积减小，左心室和右心室壁均有高动力运动。于是开始进行积极的容量补充，随后患者血流动力学得到改善。容量复苏后经食管超声心动图血流动力学显示，患者左心室功能改善。经胃视图提示其充盈改善，SVC呼吸变异性和塌陷度降低，双心室充盈得以改善、运动得以减慢（如图3）。此后，患者的临床转归得到明显改善。
病例3:一例复苏不足的“常规”创伤患者
一名58岁男子与一辆机动车迎面相撞。患者GCS评分为15分，心动过速至bpm，但其他情况尚稳定。患者主诉为左髋疼痛，右踝明显畸形。经过检查，患者被确定为脾脏小裂伤、复杂髋臼骨折伴邻近盆腔血肿、胫腓骨骨折通过右踝关节牵引。
患者在检查期间输入2升晶体，并在急诊室过渡时又增加了1升。为了稳定髋臼和四肢骨折，之后被紧急送往手术室。术中，他仍有心动过速和轻度低血压，收缩压在90多。术中给予2单位红细胞和5升晶体，术中出血量约为毫升。红细胞压积值与入院值保持稳定。尽管在手术室内似乎进行了较大容量复苏，但患者的心动过速和低血压仍然存在。为了更好地评估和治疗患者不稳定的潜在原因，于是放置了一个hTEE探头。
最初，SVC视图显示一个非常塌陷的和薄的SVC，经胃视图显示左心室腔较小，室壁高动力运动，与明显的容积耗竭相一致。在6小时内给予他额外4升晶体和2单位血制品，并重复进行hTEE。与基线相比，SVC视图显SVC内的容量增多、塌陷度更小（如图4）。经胃视图显示左心室仍处于灌注不足状态，但功能较前有所改善。食道中部四腔心视图显示，在进一步复苏后，右心室腔得到进一步充盈。
案例4：血管升压药支持下的降阶梯
一名24岁的男子从卡车后面被甩出，造成多节段颈椎和胸椎骨折，导致脊柱休克。患者到达时明显低血压；然而，尽管进行了大量的复苏工作，患者的脊髓休克仍需要不断增加的血管升压药支持。我们放置了一个hTEE探头来更好地了解他的复苏需求。在输注22μg/min去甲肾上腺素的同时，经胃视图基线仍显示低血容量和高动力性左心室壁运动。SVC视图基线显示中度塌陷，指数测量大于0.36，这意味着患者需要更多的容量。
在初步评估和持续进行容量补充治疗3.5小时后，患者的经胃视图显示左心室壁运动正常，图像显示血容量正常。去甲肾上腺素降至12μg/min。SVC视图显示塌陷度和变异性变小。在基线检查16小时后，经胃视图发现左心室功能正常，其充盈正常，极小的SVC塌陷，无需血管升压药维持（如图5）。讨论
经食道超声心动图血流动力学监测是一种新兴和强大的工具，具有实时性，是基于图像的对复杂重症监护患者的管理工具。它可以分析复杂的复苏方案，从而进行更精确的治疗操作。虽然形式上TEE已经应用很多年了，但在ICU环境中应用是不切实际的。hTEE更加小巧易携带，放置时间可长达72小时，是重症监护医师监测动态变化的完美工具。
许多研究表明，hTEE对临床决策具有积极的影响；然而，其中普遍看到的是，hTEE能够更深入地了解传统评估方法无法预测的血流动力学变化和反应治疗策略。在一份报告中，我们发现hTEE对66%的研究患者有直接治疗作用。我们在实践中也发现了类似的趋势，并希望利用所提出的案例来证明hTEE的作用，尤其是在临床数据和生理趋势可能具有误导性的情况下。
目前hTEE的局限性包括需要培训和其轻微的相关并发症。设备制造商设计了一种受监控的培训方案，以帮助学习该系统。简单的床边训练示范已足够，且具有持续可靠性。重症监护医师还必须监测有关留置装置的并发症；在一项研究中，94名使用hTEE探针的患者中，出现两名轻微胃出血，另外两名出现因探针导致上唇食道溃疡。此外，还必须购买hTEE装置，这将增加其使用的前期成本。
未来hTEE的发展很有前途，它将从对极端情况的解释转向对心肺功能不全和复苏需要的提供更精确的评估。经食管超声心动图血流动力学监测可用于各种临床场景，如在大量输血方案启动和降阶梯治疗后容量调整，以帮助缩短ICU停留天数或呼吸机状态。经食道超声心动图血流动力学监测已被用于优化脑死亡患者器官获取，避免急性肾损伤和持续肾替代治疗（CRRT）的使用。另一个有前途的领域是测量右心室变异性，因为它与心脏功能有关，显示舒张功能障碍对心室充盈和收缩输出的影响。因此，右心室监测可能成为ICU图像引导复苏的一个新的数据点。
恰当的血流动力学监测和复苏是重症监护外科医师面临的一个挑战。复苏不足和复苏过度都会对患者的临床转归和结果产生不良影响。经食道超声心动图血流动力学监测是一个有用的床边工具，可使复杂、重症监护患者得到有效处理。
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