余教授教学查房
年12月29日中午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与大方县卫健局局长医院教学查房后，马不停蹄医院心内科，进行教学查房、工作指导。
一、巧遇的患者：急诊重症，迅速判断刚到心内科电梯口，值班医生迫不及待地汇报病房有一位刚入院心力衰竭的患者，病情特别重，想请余教授先看看。
到床旁，52岁女性患者刚进入大家的视野，就听见余振球说“这是个典型的风湿性心脏病（风心病）二尖瓣重度狭窄的患者，强调利尿药的应用”。
原来，根据患者脸上典型的二尖瓣面容以及丰富的临床经验，余振球迅速判断患者的病情，并一边指导抢救，一边进行查房给我们讲解知识。
值班医师汇报病史：患者有10+年风湿性心脏病病史，入院前已经在门诊抽血查生化，但结果未回。
余振球核实病史，患者10+年前诊断风湿性心脏病，近6年来长期口服“琥珀酸美托洛尔、螺内酯、阿司匹林、氢氯噻嗪、地高辛”，间断口服“氯化钾缓释片、速效救心丸、护肝片”治疗，一直在门诊随诊，未住院复查。目前心悸、胸闷、气促、呼吸困难，伴腹胀、恶心、呕吐，双下肢不肿。近期每天尿量少于ml。
查体：呼吸28次/分，脉搏次/分，二尖瓣面容，半卧位，口唇及颜面部发紺，呼吸短促，双肺可闻及明显干湿性罗音，心率次/分，心尖波动位置正常，心脏叩诊浊音界双向扩大，心尖部听诊第一心音亢进，可闻及开瓣音，心尖部可闻及低调的舒张中晚期隆隆样杂音，无传导，三尖瓣听诊区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。心尖部可触及舒张期震颤。双下肢不肿。
在患者一边治疗同时，余振球一边娓娓道来，二尖瓣狭窄就是要强调利尿药的应用，患者虽然口服有利尿剂，但由于右心衰竭胃肠道瘀血，所以药物吸收不了，静脉用药效果快，所以静脉应用呋塞米。但要警惕低血钾，螺内酯是常用的保钾类利尿剂，用之前一定要查肾功能，慢性肾脏病CKD3期的患者慎用螺内酯，CKD4期及CKD5期是要禁用。该患者的门诊生化结果回示肌酐.49umol/L，血钾6.17mmol/L，计算eGFR43.34ml/min，属于CKD3b期，螺内酯慎用。
患者存在三尖瓣重度反流，也是要强调利尿药的应用，这样可以短时间内改善肺循环、体循环瘀血情况，缓解肺动脉高压。
该患者才52岁，病情却很重，药物治疗效果差，待病情稳医院行手术治疗。
就在查房同时，患者抢救有效，症状看着看着就有好转，余振球拓宽知识点进行讲解：
二尖瓣狭窄时，血液由左房流入左室变得困难，容易出现肺动脉高压，影响到右心室、右房，体循环血液回流受阻，出现胃肠道瘀血、双下肢水肿等。所以患者就出现心悸、胸闷、气促、呼吸困难，以及纳差、腹胀、恶心、呕吐等症状。
二尖瓣面容：严重二尖瓣狭窄患者，由于心排血量减低，长期体循环淤血使面部的血流减慢，还原血红蛋白的含量增多组织缺氧。
余教授接着又查完几位患者回来看该患者时，心电监护提示心率波动在-次/分之间，呼吸20次/分，较前明显平稳了。
二、安排的患者：慕名而来，专程等待查完急救病人，余振球对安排好的、预约好的患者进行教学查房。
（一）血压控制达标，也要规范诊疗第一位患者，79岁，女性，因“发现血压升高3+年，心悸1月”于当天上午新入院。患者近3年不规律测血压/？mmHg，规律口服“缬沙坦、苯磺酸氨氯地平”控制血压，未规律监测血压。既往有“慢性胃病多年”。入院血压/76mmHg，剑突下轻压痛，余心肺查体无特殊。辅查：心电图提示窦性心动过速，心率次/分。
余教授详细核实病史得知，该患者曾在68岁时测血压/90mmHg，于是该患者高血压病程从3年延长到至少15年。但经反复分析病史及病例资料，目前患者无心脑肾损害的证据，对诊疗方面提出以下建议：
1）按高血压诊疗规范，完善高血压常规十三项检查（血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS检查、心电图、心脏彩超、颈动脉B超、肾动脉B超、腹部B超、四肢血压、动态血压），筛查心血管疾病危险因素、查找靶器官损害和心血管疾病的证据。
如甲状腺功能检查，患者有心悸、潮热不适，需要除外甲状腺功能亢进症等疾病。长期高血压患者伴有上腹部疼痛，一定要注意心脏疾病，故需要积极完善心脏彩超等检查，寻找心肌缺血、心脏瓣膜等疾病的证据。使用ACEI/ARB类降压药物需要完善肾动脉B超、血钾、血肌酐、尿常规等检查。
2）治疗上，患者目前血压控制可以，针对心悸，心电图提示窦性心动过速，可小剂量加用β受体阻滞剂控制心率。患者有胃病基础，要尽量避免使用胶囊、缓释片、控释片等制剂的药物，以减少对胃的刺激等。
（二）规范诊疗，保护靶器官是最终目的第二个位是提前预约的门诊患者，特意邀请余教授查看。40岁，男性，因“发现血压升高15年”就诊。
余教授详细询问病史，并带领我们一步步分析。患者儿童时期感冒频繁，高中时期测血压/70mmHg，仍感冒频繁，20年前献血测血压/80+mmHg。后未再监测血压。15年前患者因献血测血压/90mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头痛、乏力，无关节痛，夜尿0次，未诊疗。自测血压/90mmHg。11年前开始口服“硝苯地平控释片”，测血压-/82-92mmHg。6年前加用“卡托普利”，因出现咳嗽、疲倦乏力而换成缬沙坦钾，测血压+/80+mmHg。近期自行改硝苯地平控释片为苯磺酸氨氯地平。
无吸烟史，偶有饮酒，平素口味偏重，酒后偶有打鼾，无睡眠呼吸暂停病史。无高血压家族史。
确定高血压病程：从患者血压变化曲线来看，患者20年前血压（/80+mmHg），相比高中时的血压就已经是升高了，所以高血压病程应该是20年，而不是15年。
分析高血压原因有以下两点：1）原发性高血压，患者有饮酒、高盐饮食；2）炎症性疾病引起的血压高，因患者从儿童时期至20年前均易感冒，所以要查风湿、血沉、抗O及C反应蛋白等炎症性高血压检查。3）其他原因引起的高血压，从患者服ACEI/ARB后血压下降在“10的法则”以内（一种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg）虽然考虑双侧肾动脉狭窄的机会小，但是仍要排查，基础肾素也是要查的，按规范诊疗来检查。
多药联合使用有效控制血压：小剂量联合用药比大剂量单药对靶器官保护作用要好。患者青年起病，舒张压升高为主，根据目前血压水平需要加用第三种降压药物，首选β阻滞剂。但需要完善常规检查和上述炎症方面的检查，β阻滞剂对内分泌相关检查影响很大。医院能完成以上检查，余振球建议患者抓紧时间完善检查，排除禁忌后小剂量加药。降压方案调整为：苯磺酸氨氯地平5mg1天1次、缬沙坦80mg1天1次、比索洛尔2.5mg1天1次。
细心指导消除患者顾虑：因为要加用第三个药，余教授给患者讲解合小计量多药联使用可增加降压效果，但不增加药物不良反应，帮助患者消除顾虑。进行健康教育，远离二手烟环境，低盐低脂饮食、规律服药、监测血压等。
三、招来的患者：人多又重，规范护航余教授在会议室查完安排的第一位患者，准备去看刚才抢救的风心病患者，才跨出会议室的门，便被一位气喘吁吁的患者堵住，请求余振球一定要给她看看，深深期待与满满渴望都写在她的脸上。原来她是那位风心病患者同病房的。
（一）计划出院，病情加重，为何？患者女，78岁，因“胸闷、气促10+年，加重1周”入院10余天，本已计划出院，但2天前突然病情加重。
经核实，患者2天前于静息状态下出现心悸、胸闷、气促，伴明显的纳差、腹胀、乏力，无胸痛咯血。心脏彩超（左房内径30mm，右房内径45mm，左室内径40mm，右室内径23mm，室间隔10mm，左室后壁厚度10mm，主动脉内径28mm，肺动脉压51mmHg，EF67%）提示：右房增大，三尖瓣反流(中度)，肺动脉高压(中度)，主动脉瓣反流(轻度)，左室舒张功能减低(I级)。
余振球拿着患者的心电图进行讲解，正常情况下aVR导联QRS波主波向下，她的是上下各一半。V1导联P波负向部分的振幅（mm）和时间（s）相乘叫V1导联P波终末电势（PTFv1），正常情况≧-0.02mm.s。而患者V1导联P波正负双向，PTFv1是负性增大的。所以该患者要警惕肺梗死、右室病变，D二聚体、心电图要复查。
该患者右心系统增大为主，考虑慢性肺源性心脏病，但治疗关键点却在三尖瓣反流上。
之前的风心病患者三尖瓣反流是二尖瓣狭窄导致血流动力学改变，肺动脉高压，血液把三尖瓣逆方向冲开表现为三尖瓣反流。该患者是肺气肿导致肺循环助力增高，右心增大导致的三尖瓣关闭不全。
患者右心衰症状明显，胃肠道瘀血，口服药物吸收差，强调静脉用药。三尖瓣关闭不全强调利尿剂的使用，硝酸甘油扩动脉也扩静脉，小剂量开始使用，对这类心衰患者效果也比较好。
听完查房，患者双手合十，左一个感谢、右一个感谢，深深的感激之情溢于言表，不得不让人为之动容！
（二）到处求医，诊断不清，为何？“走，我们回办公室讨论一下”，余振球话音未落，便被一中年男子拦住了，一定请求余振球给他的老父亲看看！看到余振球来病房，这位76岁的男性患者满脸微笑，仿佛未曾受病痛折磨。
得到余教授查房，患者笑了管床医师不在，值班医师简短汇报病史。患者因“反复胸闷气促1+年，加重2+天”入院，医院诊断冠心病，未行冠脉CT或冠脉造影。入院时双下肢重度水肿。目前诊断：慢性心力衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级。
原来老同志一年1/3医院呆着，“都没查清楚是怎么回事”。
经核实，患者60年前参加征兵体检时测血压-/90mmHg，后不规律监测血压-/90mmHg，一直未规范诊疗。
一年来活动耐力明显下降，爬二楼时就出现心悸、胸闷、气促明显，无胸痛，反复双下肢水肿，一年体重增加2.5kg。叩诊心浊音界明显扩大。心脏超声结果（左房前后径50mm，右房横径53mm，右室前后径22mm，右室流出道32mm，主动脉窦部31mm，升主动脉内径30mm，肺动脉干内径21mm，左室舒末内径75mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，EF22%）提示：1）左心、右房增大、二尖瓣前叶瓣叶裂可能；2）三尖瓣重度反流伴中度肺动脉高压，主动脉瓣重度反流、二尖瓣中度反流、肺动脉瓣轻度反流左室收缩功能减低；3）左室舒张功能减低(I级)4）心包腔少量积液。入院后改善心脏负荷、利尿等治疗。
患者高血压病程至少60年，多次辗转就医的原因锁定为高血压心脏病心力衰竭。
三尖瓣重度反流强调利尿剂的应用，体重增长要想到水钠潴留。主动脉瓣重度反流强调扩血管药物的使用，继续用硝酸甘油。患者现在胃肠道瘀血，最近以静脉用药为主，待心功能恢复后，胃肠道瘀血改善了，再改成口服用药。
当查看患者用药情况时发现患者使用止咳药的同时还使用马来酸依那普利，立即说该患者不适合用ACEI,建议换成ARB，理由如下：
①ACEI特殊的副作用是刺激性干咳，一旦用了药有咳嗽，难于判断是药物引起的还是心衰了。
②ARB主要是从肝脏排泄，对肾功能影响小。余振球估计这个患者的肾功能现在也很严重了，根据患者血肌酐80.3umol/L，计算eGFR53.26ml/min，属于CKD3期，螺内酯要慎用了。
四、高血压患者头昏严重，怎样快速锁定头昏原因？余振球教授刚准备起身，还没来得及离开，一位患者家属焦急的说她的母亲高血压伴头昏严重，一定请余教授余教授给看看。
余教授给患者测血压患者女，73岁，因“反复头昏3+年，加重2+小时”入院1天。主要表现为反复发作的活动后突发头昏，为全头部持续性昏沉感，伴恶心欲吐及乏力不适，曾就诊于外院测血压为/mmHg，诊断为“高血压病”，予间断口服“北京降压灵”控制血压，未监测血压，期间头昏症状反复发作。入院前2+小时，患者上述症状再发，感头昏明显，休息后不能缓解，伴恶心、呕吐，感胸闷，无胸痛。急诊测血压/mmHg,予舌下含服硝苯地平降压处理后收入院。心电图示窦性心律HR71次/分。头颅CT：1.两侧大脑白质多发髓鞘病变；2.老年脑，建议颅脑MRI平扫+DWI。
余振球核实患者头昏与体位的关系，头部偏向左侧时头晕较偏向右侧时明显，伴恶心、欲吐，喜平躺着闭眼休息。余振球测患者卧位、坐位时血压均为/90mmHg，神经系统查体未见阳性定位体征。
患者头昏原因：
①高血压引起：患者血压升高3+年，入院时血压/mmHg，需要考虑血压高引起的头昏，但血压降至/90mmHg，患者的头昏好转不明显，应立刻请神经内科来看。
②耳石症：患者平卧位头偏右时头昏明显并伴恶心、欲吐，要请神经内科、五官科医生进行眼震检查，还要查清楚内耳迷路、前庭功能等。
③颅内血管病变：神经内科会诊，查清楚脑动脉粥样硬化、椎-基底动脉供血不足等；以及颈椎病，可行颈椎影像学检查。
高血压原因：患者硝苯地平+美托洛尔+依那普利，血压从/mmHg降至/90mmHg，看不出是哪个药的效果好，按照降压药物“10的法则”，每个降压药物降10-20/5-10mmHg。该患者入院时已达到高血压亚急症，血压不能降得太快，避免引起脑水肿。
通过查房进行实践培训，在场医务人员将学习的知识运用到更多患者的诊治过程中去，才能达到教学查房的实际意义。
余教授教学查房查房6个患者，4个住同一间病房且病情都很重，经了解，该病房是普通病房，并非重症病房。医院的病人多且病情重、复杂，只有不断加强诊疗规范，才能保护患者。省中心开设有医院培养更多人才，为更多的患者服务。
我不由医院，同样是医院，同样是病情复杂者多、重症患者多，面对这样的现状，正如余振球所说，医院诊疗规范需要提高的紧迫性是再怎么强调都不为过的。作为医院甚至是乡镇（社区）医疗机构，没有足够先进的仪器、设备，通过认真、详细的询问病史，同样能为患者解决实际问题。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班学员六医院内一科医生昝贵连预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇