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heartrhythm.cn）作者：路靖
来源：医院
58岁，男性。主诉反复发作心悸15年，近2年发作晕厥3次。
既往史：高血压病3年、高脂血症1年、2型糖尿病5年、吸烟20余年，间断少量饮酒
入院前8个月外院冠脉造影示回旋支中段90%，余血管未见明显异常。
入院查体无特殊。
院前多次查心电图示房颤。
入院初步诊断：长程持续性房颤高血压3级高脂血症2型糖尿病。
心脏超声：EF65%，左房增大（41*43*53mm）。
肺功能：未见异常。胸片：心肺隔未见异常。
入院5天后行内外科杂交术，即经皮导管消融术+经胸腔镜下外科消融术+左心耳切除术。
内科导管消融路径被大家熟知，简单认识下胸腔镜下外科消融路径：
下图为术后即刻心电图示窦性节律，大致正常：
术后予以抑酸、保护胃黏膜、雾化排痰、抗感染、适当补液、利尿等药物治疗，引流液量清，ml后拔除引流管；
术后次日出现气短，低热，体温最高37.8℃，无明显胸痛症状。
体格检查：HR98bpm，BP/65mmHg，心肺听诊未见明显异常。
查血常规：WBC10.48*/L，NE9.42*/L，N%89.9%，CRP51.58mg/L。PCT0.ng/mL。凝血未见异常。心梗三项：Myong/mL，CK-MB12.8ng/mL，cTnI4.89mg/mL。Pro-BNP.0pg/mL。血气分析正常。
术后心脏超声：EF66%，双房增大（LA44*44*58mm，RA39*53mm）三尖瓣反流（轻度）。
复查胸片：左下肺改变，左膈肌不显示，左胸壁外软组织积气。
下图为术后次日复查心电图：
心电图示：I、II、AVL、V2-V6导联ST段抬高，avR导联ST压低
窦性节律伴房室文氏传导？
房性节律伴房室文氏传导？
1、该患者ST段抬高的病因是什么呢？ASTEMI?急性无菌性心包炎？J波综合征？
2、术后心电图是窦性节律还是房性节律？
分析：
ST段抬高与压低的电生理机制
不同病因的ST段抬高特点：
A)ST段抬高出现在透壁性或心外膜的缺血或损伤。
收缩期损伤的发生促使ST段向上移位。
舒张期损伤向量促使ST段进一步抬高，这是由于向下移位的TP段和PR段被人为的描述为一个新的等电位线。
B)心内膜的缺血损伤则相反，出现ST段向下移位和TP段和PR段的向上移位。
ASTEMI
上图分别为急性前壁侧壁心肌梗死和急性下壁优势心肌梗死心电图表现。急性ST段抬高型心肌梗死心电图多见于对应梗死区域导联出现ST段弓背向上抬高，同时伴有镜面区域导联缺血损伤改变即ST段压低。
急性心包炎（AP）
ST段抬高和PR段下移出现于多个导联，常见I、II、AVL、V3-V5导联，avR和V1导联的ST段和PR段改变与其他导联正相反，avR导联和V1导联ST段下移主要是由于与正常心电轴方向相反或者距离较远。
V6导联ST/T比值0.25。
Jwavesyndromes——Brugada综合征
A)Type1形态特点：右胸导联（V1-V2）QRS-ST?抬高≥?2?mm，无明显r’，向上凸起的和直线缓慢下降的抬高ST段，负向T波，稍微延长的QRS间期。
B)Type2形态特点：右胸导联（V1-V2）有明显r’波，凹陷的ST段，正向T波，形成“鞍背”形态。
Jwavesyndromes——早期复极（ER）
过去针对ER心电图描述：下凹的ST段抬高在左胸导联和下壁导联达到3mm。
ER新的定义：除了V1-V3导联，至少两个相邻导联J波较基线水平抬高≥1mm。在J波的末端（Jt）测量其st段的振幅，如果J波是水平的、向上或向下倾斜，那么ST段的评估应在Jt之后ms的评估。ST段抬高通常2mm(80–90%)。
综上各疾病心电图特点，结合患者临床症状、体征、辅助检查，该患者气短、发热不适，ST段抬高的明确病因是急性心包炎！心肌损伤标记物升高，与杂交术后心肌损伤有关。
我们来看看这个患者术后24小时Holter发现的有意思的事情，这是从中选择的3张图，图3显示是一个窦性心律，正常心率的心电图，图1和图2显然是个快心率的心电图，那么它的节律是窦性？房性？图1中宽绿色箭头指向的地方是窦性停搏？还是窦性节律下的文氏现象？亦或是房性节律下的文氏传导阻滞？
对比三张图中V1导联的P波，我们再回顾一下术后即刻的心电图（窦性心律），P波的形态、大小是否一样呢？
依据心电图所示P波形态不同，结合有房颤杂交术后病史，分析快心室率为房性心律，PR间期逐渐延长，为房性心动过速伴文氏传导。动态心电图所示快心室率伴ST段抬高，慢心室率时ST段恢复正常，原因为当体位变化时出现心包局部炎症刺激所致。
AP的心电图动态演变特点：
StageI:广泛导联开始出现弓背向下的ST段抬高，PR段压低。
StageII:ST段恢复正常，J点恢复至基线，T波振幅开始下降。
StageIII:对称的、弥漫的T波倒置。
StageIV:改变恢复正常，或T波可能永久性倒置。
明确病因后予以激素甲强龙80mg日1次抗炎治疗3天后，同时加强抗心律失常药物减慢心率，患者临床气短症状缓解，观察心电图ST段恢复基线。
小结
1、对于持续性房颤持续时间大于1年，小于10年的患者，心房明显增大，单纯房颤导管消融术后复发率高，建议行房颤内外科联合消融治疗；
2、房颤杂交术后出现ST段抬高，高度可以急性心包炎可能，如患者气短、胸痛临床症状明显，建议静脉激素抗炎治疗，同时适当延长抗生素应用时间；
3、术后出现不明节律快心率失常，注意观察P波形态，同时密切结合相关病史以助临床诊断。
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