近日，Circulation杂志发表了一篇关于心电图（ECG）挑战的文章：50岁男性患者，因“沙门氏菌败血症”入心脏内科监护室（CCU）治疗。在较短时间内，患者的心电图由宽QRS波变为窄QRS波。患者的ECG形态到底如何？该怎样诊断？一起来学习吧！
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病例介绍
患者男性，50岁，因“沙门氏菌败血症”入CCU。既往有慢性肾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压和中度右心室收缩功能障碍病史。
图1和图2均为患者ECG，且两张ECG的采集时间仅间隔几分钟。该如何诊断？
图1
图2
心电图分析
图1所示ECG为QRS时限ms、心率bmp的宽QRS波心动过速（WCT）。患者的心前区导联无明显房室分离或“同向性”。多种形态学标准提示室性心动过速的诊断：V4导联的RS时间＞ms（Brugada算法），V1导联的非三相QRS，V6导联的R/S＜1（在伴有右束支传导阻滞形态的WCT患者中的室性心动过速的形态标准），以及aVR导联的初始Q波＞40ms（Vereckei算法）。
第二张ECG（图2）显示，稍窄的QRS波心动过速，QRS时限为ms。两个心动过速的速率大致相同，记录时间相近。基于奥卡姆剃刀定律（Occam’srazor）原理，压倒性的证据支持室上性心动过速的统一诊断。室上性心动过速的心室内传导，伴或不伴右束支传导阻滞，分别导致了宽或窄的QRS波。
为了进一步确认，故获取了图3所示ECG。该ECG再次证明了患者为伴有房室Wenckebach传导的室上性心动过速（房性心动过速），P波如箭头所示。患者的心房率与前两张ECG相似。宽的异常QRS波在左侧（与图1的WCT形态相似）向较窄的QRS波过渡（与图2窄QRS形态相似），随后由未下传的P波引起停顿。
图3伴房室Wenckebach传导的室上性心动过速（房性心动过速），P波如箭头所示
仔细分析较窄的QRS波显示，患者存在潜在的心室内传导延迟。并且对于基线时伴有心室内传导延迟的患者来讲，WCT鉴别诊断的ECG标准特异性较差。在临床实践中，明确WCT诊断标准的局限性较为重要。对于这种富有挑战性的情况，延长心律监护和多张ECG可提供关键信息。
医脉通编译自：
ChadM.Colon,JacobP.Elrod,HarishDoppalapudi.LimitationsofMorphologicalCriteria.Circulation.;:-.
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