患者，女，31岁，主因“停经15周，心悸、气短、乏力3周”入院。患者15周前停经，10周前查尿hCG阳性确诊怀孕，8周前出现阴道不规则出血，查甲功FT4和TSH均正常。予地屈孕酮口服3d后阴道出血停止，此后规律产检，胎儿宫内发育尚可。3周前无明显诱因出现心悸、胸闷、气短、乏力，活动后加重，孕吐明显、偶有头疼，不伴胸痛、发热、咳嗽、咯痰、水肿等不适，睡眠欠佳、可平卧，食欲下降，1个月内体质量下降3kg，不伴腹痛、腹泻、发作性软瘫、性格改变等。
于我院急诊行血常规提示轻度贫血，血糖、血压、电解质、心电图正常，肝功能异常（ALTIU/L↑；ASTIU/L↑），予葡醛内酯口服保肝，症状无缓解。遂就诊于内分泌科门诊，查甲状腺功能提示FT3↑、FT4↑，TSH↓，为进一步诊治收入院。
既往史患者既往月经不规律，50d左右行经1次。发现甲状腺结节（考虑良性），多次复查功能和抗体均正常。家族中姑姑患甲状腺乳头状癌。
体格检查BP/70mmHg，BMI16.0kg/m2，眼睑无水肿。眶间距94cm，双眼突眼度14mm。Stellwag征、vonGraefe征、Joffroy征、Mobius征（－）。颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无压痛，未扪及结节，可闻及血管杂音，未触及震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率次/min，P2=A2，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，手颤征（＋），双侧跟腱、膝腱反射无亢进。未见毛细血管搏动征、无水冲脉、枪击音。
辅助检查甲状腺B型超声示甲状腺肿大，左叶厚2.2cm，右叶厚2.7cm，实质回声尚均质，左叶内可见数个囊性微结节，较大者直径约0.2cm，边界清晰，Doppler显示甲状腺血流未见明显异常。双侧颈淋巴结未见明显异常。
结论：甲状腺肿大，甲状腺左叶微结节（考虑良性）。UCG（06-02）：左室射血分数正常，二尖瓣轻度返流、三尖瓣轻度返流、肺动脉收缩压升高（41.2mmHg）。Holter（06-05）：窦性心律（86～次/min，平均次/min），窦性心动过速，P-R间期稍短；未见室性早搏，房性早搏4次/全天，ST段未见明显动态改变。ESR12mm/h。
尿常规：尿糖＋＋＋，尿酮体＋－，尿RBC0～1/HP，WBC2～3/HP，鳞状上皮细胞3～6/HP。血常规：WBC9.6×/L，HGBg/L，PLT×/L，NE7.3×/L。HbA1c：5.2%。总蛋白54g/L；白蛋白29g/L。门诊：感染筛查八项：阴性。自身抗体谱：阴性。自免肝抗体：阴性。TGAb、TPOAb、TRAb均为阴性。
初步诊断（1）甲状腺*症，肝功能异常；（2）轻度贫血；（3）孕15周宫内活胎；（4）甲状腺结节。
入院治疗适碘饮食，加强营养支持，避免受凉、劳累、激动、感染。抗甲状腺激素:佳琪亚（甲巯咪唑乳膏）1喷（相当于甲巯咪唑5mg）每天2次，外用6d，后改为1喷每天1次，2d后停药。保肝：葡醛内酯mg每天3次、还原谷胱甘肽mg静脉滴注，每天1次。控制心率：拉贝洛尔25mg每天2次。患者呕吐、心慌、头疼症状改善，食欲较前恢复。FT3、FT4逐渐下降，肝功能持续改善（见表1），嘱出院后继续葡醛内酯mg每天3次，1周停药，继续院外密切监测随访。
出院诊断（1）妊娠甲亢综合征（SGH），肝功能异常；（2）妊娠宫内活胎；（3）轻度贫血；（4）低蛋白血症；（5）甲状腺结节。
讨论甲状腺*症是由血循环中的甲状腺激素过多导致，使患者表现为甲亢。患者临床表现为疲乏无力、多食善饥、记忆力衰退、心悸气短等，极易引起患者机体异常兴奋和代谢亢进。妊娠甲亢综合征（SGH）是妊娠期甲状腺*症的常见病因之一，其发病率较低。自身免疫引起的甲亢是弥漫性*性甲状腺肿的病因，其在妊娠期妇女中的发病率为0.1%～1.0%。人为导致的甲状腺*症、*性腺瘤、多结性*性甲状腺肿是非自身免疫甲状腺*症的危险发病因素，其发病风险极低。SGH好发于妊娠早期且剧吐的孕妇中，通常孕周为8～10周，其发病与体内的人绒毛膜性腺激素剧增密切相关。促甲状腺激素和人绒毛膜性腺激素均属于糖蛋白激素，2种激素均由相同的激素特异性的β亚基和α亚基结合形成，2种激素的受体具有明显的同源性，致使人绒毛膜促性腺激素与促甲状腺激素受体相结合，同时刺激甲状腺激素分泌，使妊娠剧吐孕妇较正常孕妇的人绒毛膜性腺激素更高，患者在妊娠的第10～12周人绒毛膜促性腺激素异常升高，从而引起甲状腺激素分泌增加，促甲状腺激素水平下降。
妊娠早期患者出现短暂性甲状腺功能亢进，由妊娠时人绒毛膜促性腺激素水平升高引起，且与妊娠剧吐具有一定的联系。患者通常表现为血清FT4或TT4水平升高、TSH降低，甚至无法检出，临床无眼病、甲状腺肿大，无甲亢病史，且甲状腺自身抗体呈阴性，以上提示SGH诊断。具有生理性，发生在妊娠早期几率较大，患者的临床症状会伴随妊娠进程逐渐缓解，在孕周14～20周时血浆T4水平可恢复正常，但血浆TSH仍处于抑制状态。
Graves病与生理性甲状腺肿、妊娠期高代谢症侯群极其相似，若妊娠期孕妇体质量不随妊娠月数增加，且四肢近端肌肉消瘦、休息时心率＞次/min等症状时，即可诊断为甲亢。若同时出现弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音及震颤、浸润性突眼、甲状腺刺激抗体呈阳性等症状时，即诊断为Graves病。
本病例甲状腺功能和临床症状的变化与hCG升高有关，无突眼、外周血管征等体征，且TRAb、TGAb、TPOAb均为阴性，甲状腺超声未见丰富血流，故考虑为SGH可能性大。患者在孕12～16周发病，可能与患者既往月经不规律，估计孕周比实际孕周提前所致。
SGH病程呈一过性，不提倡甲状腺药物治疗，主要通过给予控制呕吐、维持水电解质平衡、纠正脱水等措施即可。多项研究表明，妊娠早期亚临床甲亢多为SGH，SGH会随着妊娠时间逐渐缓解，若服用药物甲巯咪唑及丙基硫氧嘧啶将对孕妇及胎儿造成严重的不良后果，临床不主张给予该治疗方式。甲巯咪唑软膏属于新型透皮吸收制剂，甲状腺位置表浅，且甲亢时甲状腺肿大，该阶段通过甲状腺的血液及淋巴加速，使甲状腺充分吸收药物成分。该药物使用方便，可直接涂在甲状腺皮肤上，可促进渗透，且药物可持续进入甲状腺，避免口服药使肠胃及肝脏的吸收和代谢差异，从而达到治疗甲亢目的。研究表明，抗甲状腺软膏具有不良反应小、安全性高、起效快等特点，临床疗效优于ATD治疗，可应用于不能口服ATD的甲亢患者和对ATD有禁忌证患者。
考虑到患者心悸、孕吐症状明显，合并肝损伤、高代谢、营养不良性贫血和低蛋白血症，因此我们还是决定在加强保肝的基础上，给予抗甲状腺激素药物治疗。我们选择了相对安全的甲巯咪唑软膏，最小剂量外用起始治疗。随着患者hCG水平的下降，患者孕吐减轻，食欲较前恢复，心悸、头疼等症状缓解。FT3、FT4逐渐下降，肝功能恢复，遂及时停用该药。综上所述，在妊娠妇女出现甲亢症状时，首先应明确病因诊断，再依据指南和患者的症状、体征以及合并症情况综合考虑，给予相应处理，同时一定要密切监测病情变化，及时调整治疗。
来源：临床合理用药年5月第12卷第5期中
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