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《读心有术》心电图判读
期
题干
首诊医生接诊一位22岁男患，主诉“心跳快”。过去数月，患者间断出现心悸，好发于夜间平卧入睡时，每次持续几分钟，症状突发突止。否认呼吸困难、胸部不适、先兆晕厥等症状。体格检查示发育良好、无痛苦病容，心脏及全身检查正常。刚接受检查不久，患者就诉再次出现上述心悸症状，此时测血压较前轻度下降，心脏检查提示快速心率伴节律不齐，医生立即行心电图检查，如ECG20A，并将其与2年前患者参加竞技体育体检时所做心电图进行了对比，如ECG20B。
问题：考虑是何种心律失常？确诊什么疾病？
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答案
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诊断：ECG20A——宽QRS心动过速，房室分离，夺获波，室性心动过速（分支室速）；ECG20B——正常窦性心律，房性早搏。
英文解析
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中文翻译
解析：ECG20A——心率bpm，节律规整。QRS波增宽，时限0.14s。虽然QRS波类似右束支传导阻滞：V1导联可见如图R波（→）和V6导联窄S波（←），但是I导联终末未见S波，所以并非典型的右束支传导阻滞图形。另外，该图也非左束支传导阻滞。电轴左偏，约-30°左右（QRS波主波在I导联直立，aVF导联倒立，II导联双向）；PR间期0.18s。图中可见散在P波（●，▼），但是P波与QRS波并无固定关系，所以考虑房室分离。P波在V1导联和II导联最明显，例如V1导联上第六个、第九个、第十六个、第二十一个QRS波前可见P波（▼），II导联上第六个、第九个、第十八个QRS波前可见P波（●）。另外，ST-T形态有轻微改变（↓）（提示ST-T段重叠有P波或存在复极改变）。仔细观察，QRS波形态也有轻微改变（↑）。综上所述，此心电图为宽QRS心动过速，房室分离，第二个QRS波为窄QRS波（∧），是夺获波或Dressler波，提示房室分离。ST-T段和QRS波轻微改变是室性心动过速的特点，这是由于室性激动不是经正常希浦系统传导而来，而是直接通过心室肌传导。心室肌局部电生理特性决定其除极和复极序列的变化，因此就会引起ST-T段和QRS波的变化。相比而言，每一个室上性心动过速的QRS波，不论源于何处（窦房结、心房肌或者房室结），总是经由相同的路径传导至心室肌（希浦系统或者旁道），因此除极及复极波形态总是相同的。最后，V4-V6导联存在RS波型，R波比S波增宽，反映出心室激动的初始阶段出现非正常传导——这是室性心动过速QRS波群的另一个特点。
需要指出一点，通过比较aVL导联和aVF导联QRS波时限最大值可发现，aVF导联QRS波群之前的小负向波实际上也是QRS波群的一部分（
）。
该室性心动过速QRS波形态类似右束支传导阻滞，并且存在电轴左偏（接近左前分支阻滞）。此外QRS波并不是很宽，这些特点与分支型室速一致（包括左束支任一分支）。此病例为左后分支型室速引起的上述QRS波形态和电轴特点。左后分支型室速是一种最常见的分支型室速。分支型室速（一种左室特发性室速）又称为维拉帕米敏感性室速或者Belhassen室速。这种类型心动过速常见于无心脏病的年轻患者，通常不会引起心脏性猝死，因此患者也通常不伴有结构性心脏病。
英文解析
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解析：ECG20B——与ECG20A为同一病人，心率64bpm，节律规整。每个QRS波前可见一个P波（+），PR间期恒定（0.18s）。I，II，aVF，V4-V6导联P波直立，因此为正常窦性心律。然而，第十个和第十一个QRS波是提前的（∧），这两个QRS波前的P波形态有轻微改变（如V1导联和II导联所示）（*）。这些房性早搏之后存在停顿或者更长的RR间期（?）。QRS波时限正常（0.08s），形态正常，电轴位于0°～+90°之间（II、aVF导联QRS波主波直立），QT/QTc间期正常（/ms）。ECG20A中的夺获波的QRS波形态和PR间期与此图正常窦性心律中的是相同的。（翻译：首都医科医院孙雪荣）
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