图1
图2
图3
女,50,因咳嗽,心慌到肺病科就诊,门诊心电图室发现短阵室性心动过速后,继续观察,并询问病史和症状,发现患者有心慌病史好几个月,而且出现心慌症状的时间和室速时间吻合。接下来的观察中,发现大量短阵、反复发作性室性心动过速。
因为患者不配合住院等原因,最终在心电图室躺了半个多小时,心电图机临时充当了“心电监护仪”。患者精神好,交流无障碍,无胸闷、晕厥等症状。
长达半小时的监控中短阵室速反复发作,心室率在左右,室性心搏最少占心搏量1/3,室速的心搏量>单发室早,且是单源性。室速以图3中的形式最多见。图1是室速最长的一段,达6s。
虽然心电图室不是诊疗室,但是一旦发现疑是恶性心律失常(涉及危急值的心电图),就应该尽量延长观察时间,以及了解必要的病史。尽量避免漏诊,引发严重问题。这位患者的严重心律失常如果没有及时发现,后果真的不堪设想。
虽然心电图医院都带不来什么经济效益,但是我们在治病救人的环节中还是能扮演重要的角色。用心做好每一个图!
心电图诊断:
1,窦性心律,
2,室性期前收缩,
3,室性心动过速。
分析:
一、图1倒数第4个、图3第3个QRS波群考虑是室性融合波。
QRS在V4-V6导联呈高大R波、V1、v2导联呈QS型,II、III、aVF导联呈R型,aVL导联呈QS型,考虑是特发性右室流出道室性心动过速。
二、室性心动过速
起源于希氏束分叉以下,连续3次或3次以上,频率大于/min的心动过速,称为室性心动过速(ventriculartachycardia,VT)。
三、单形性室性心动过速
单形性室性心动过速的QRS-T波形完全相同,在12导同步心电图上都显示出这一特征。而持续性、频率在bpm以上的单形性室性心动过速危害性大,是目前射频消融木(RFCA)的主要对象。
冠心病、尤其是陈旧性心肌梗死是单形性持续性室性心动过速最常见的病因。其他病因有致心律失常性右室发育不良、扩张型心肌病、束支折返性心动过速及特发单形性室性动过速。
单形性室性心动过速的QRS时限>ms,多在ms以内,合并束支传导阻滞、广泛室内传导病变更宽。心动过速的频率bpm。大多数早搏性室性心动过速持续时间短暂,室性心动过速自行发作,自行终止。
持续时间短、心动过速的频率较慢者不引起明显症状。快速的室性心动过速持续8s以上,心室率达bpm左右时可引起晕厥发作,部分患者可发展成为心室颤动。
心肌缺血诱发的室性心动过速的特点是心动过速随ST段呈缺血型下降而出现,ST段回至基线以后室性心动过速消失。急性ST段抬高时伴发的室性心动过速,可恶化为心室颤动。
四、特发性右室流出道室性心动过速
室性心动过速起源于右室流出道,心室除极自上而下,由左向右,室性QRS波群特征:
(1)心动过速的频率大于bpm;
(2)QRS类似左束支传导阻滞图形;
(3)QRS电轴正常或右偏。即II、III、aVF导联呈R型或室性心动过速的QRS主波向上,1、aVL导联呈R,rs或QS型。呈R型者,室性心动过速起自右室流出道的游离壁,呈QS型或主波向下者,室性心动过速起自流出道的间隔部。
(4)室性心动过速在运动时发作。
(5)室性心动过速发作前后的心电图上,可有T波低平,平板运动试验不出现缺血性ST-T改变。
(6)右室流出道室性心动过速可被射频消融术根治,成功率可达90%。
陈中和