孕妈妈发作室速，你会如何处理？是药物治疗还是导管消融治疗？
现病史35岁女性，怀孕29周。3年前，患者怀孕24周时有心慌发作，伴黑矇、晕厥，医院急诊行心电图提示“单形性室速”，血压60/40mmHg，予以同步电复律治疗。此后每月发作2~4次，每次持续数分钟可自行缓解。怀孕32周时患者因心慌发作频繁并伴发胸闷，无法耐受，行剖腹产，产后未再有心慌不适。患者产后曾行心脏电生理检查，未诱发出室早及室速。3个月前，患者于再次怀孕16周时心悸复发，伴胸闷，无胸痛，无黑矇、晕厥，平均每周发作1次，每次持续数分钟可自行缓解。1个月前患者上述症状再次发作，行心电图提示“房颤伴频发室早、短阵室速”，电解质检查提示血钾3.6mmol/L，给予补钾治疗，心慌不适持续3小时自行缓解，现为进一步诊疗入院。既往史5个月前患者诊断妊娠合并亚临床甲状腺功能减低，目前口服左旋甲状腺素钠片治疗，监测TSH正常。无高血压、糖尿病、冠心病史。家族史无心肺疾病，无猝死家族史。用药史和过敏史左旋甲状腺素钠片25μgpoqd；无药物过敏史。个人史已婚，育有1子，现体健。不吸烟、不饮酒、无违禁药物使用史；久居本地。
无发热，心率92次/分，血压/67mmHg，呼吸频率14次/分。神经系统检查未发现局灶感觉或运动功能障碍；第Ⅱ至Ⅻ脑神经正常。颈静脉压正常。肺部叩诊清音，双肺听诊无干湿啰音。心率92次/分，心律齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部触诊无压痛，肝脾未触及。无杵状指、无水肿，足背动脉搏动正常。
甲功检查（年5月19日）TSH:2.46mIU/L（0.49~4.91），FT4:7.61pmol/L（7.64~16.03），FT3:4.52pmol/L（3.28~6.47）。
电解质（年5月24日）K+4.0mmol/L，Na+.7mmol/L，Cl-.3mmol/L，Ca2+2.19mmol/L。
B型钠酸肽42pg/ml（年5月24日）。
超声心动图（年4月24日）左房34mm，左室舒张末内径40mm，左室收缩末内径25mm；射血分数65%；各室壁厚度及运动未见异常；各瓣膜形态及运动未见异常，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，TI法估测肺动脉收缩压20mmHg；主动脉未见异常。心电图图1，年4月24日。
图1
图2，年5月24日。
图2
问题1.根据患者4月24日心电图检查资料，可发现那些异常？A.室早B.差异性传导C.房颤D.短阵室速正确答案：A、C、D。专家解析患者4月24日的心电图可见RR间期不等，未见窦性P波，提示房颤。心电图可见宽QRS波，需要鉴别室早及差异性传导。室内差异性传导是指起源于心房组织的冲动下传心室时，由于生理性传导变异，造成心室除极顺序发生改变，心电图QRS波群异于正常情况，房颤伴室内差异性传导的情况并不少见。结合患者心电图特点，根据表1可以初步对室早与差异性传导进行鉴别。
表1室早与差异性传导的鉴别诊断
问题2.下列哪项药物不建议该患者应用？A.美托洛尔B.维拉帕米C.普萘洛尔D.胺碘酮正确答案：D。专家解析合并室性心律失常的孕期妇女，其抗心律失常治疗原则与普通患者相似。然而，由于很多抗心律失常药物对胎儿影响较大，应用往往比较慎重。根据年ESC室性心律失常管理指南，孕期以及分娩后的长QT综合征及儿茶酚胺敏感性室速患者建议应用β受体阻断剂治疗（Ⅰ，C）；特发性持续性室速患者建议口服美托洛尔、普萘洛尔或维拉帕米药物治疗（Ⅰ，C）。由于胺碘酮药物对胎儿影响较大，而且患者目前有甲状腺功能减低，胺碘酮有可能对其甲状腺产生进一步影响，因此不建议常规口服该药以控制心律失常发作。年ESC室性心律失常管理指南中也指出，对于孕期室性心律失常患者，只有当血流动力学不稳定的单形性室速患者电复律及其他药物治疗无效的情况下，可以考虑静脉应用胺碘酮（Ⅱa，C）。
患者住院后予心电监护，继续口服甲状腺素片和补钾治疗。年5月25日，患者突发心悸胸闷，伴眩晕，行心电图检查提示室速（图3），心率次/分，血压84/43mmHg。
图3
予氧气吸入，继续心电监护，提示心率~次/分。患者心慌不能耐受，目前无明确电复律禁忌，遂双相50J行同步电复律，电击后恢复窦性心律，律齐，心率90次/分。复律术后患者未诉特殊不适，无心悸、胸痛、咳嗽、呼吸困难。
问题3：若妊娠患者行心肺复苏，下列哪项说法不合理？A．迅速建立股静脉通路B．采用与普通患者相同的胸外按压位置C．保持仰卧位用手向左推动孕妇子宫D．电除颤时，除颤电极采用前侧位正确答案：A。专家解析妊娠中晚期患者建立静脉通路时，一般优先考虑肘静脉或颈静脉。由于妊娠子宫压迫下腔静脉，阻碍血液回流，心肺复苏时下肢静脉给药很难有效到达心脏。而且在血液循环不良时，下肢静脉更容易发生血栓。高质量的胸外按压是心肺复苏的基石，年AHA心肺复苏与心血管急救指南指出，对孕妇进行心肺复苏时，按压位置选择胸骨比正常位置稍偏高处；而年AHA孕妇心脏骤停联合声明，主张孕妇胸外按压的位置与普通患者无异，因为目前无相关临床证据表明改变经典心脏按压位置可使孕妇从中获益。心肺复苏过程中，用手推动仰卧孕妇子宫移位可以改善腹主动脉以及下腔静脉的压迫，保证回心血流，提高心输出量。妊娠患者行电复律或电除颤治疗原则与普通人群无异，妊娠期的生理变化（如血流量的增加和功能残气量的降低）对经胸阻抗以及电流无显著影响，普通人群的电极贴靠位置以及能量选择同样适用于妊娠患者。年AHA孕妇心脏骤停联合声明指出，推荐应用双相波除颤仪，除颤能量推荐~J，由低到高（Ⅰ，B），除颤电极位置考虑前侧位（Ⅱa，C），推荐采用黏贴式除颤电极片，可保证在放电过程中电极位置恒定（Ⅱa，C）。问题4：结合患者目前情况（妊娠合并室速），应优先考虑下列哪项治疗方案？A.长期口服酒石酸美托洛尔或维拉帕米治疗B.应用胺碘酮预防室速发作C.行心内电生理检查明确是否导管消融治疗D.行心内电生理检查明确是否植入ICD正确答案：C。专家解析室速患者临床评估格外重要，主要包括以下几点：（1）持续性还是非持续性；（2）室速形态为单形性还是多形性；（3）是否有血流动力学紊乱或者心脏骤停；（4）是否伴随其他心血管疾病。目前，患者诊断为单形性持续性室速，室速发作时有血流动力学紊乱情况，结合心脏相关检查及既往病史未发现其他器质性心脏病。由于多数抗心律失常药物对胎儿影响较大，一般在孕早期3个月应避免应用。尽管患者目前为孕29周，但长期口服抗心律失常药物仍有潜在的导致胎儿发育异常风险。
患者室速心电图提示左室流出道附近的可能性较大。通常，特发性单形性室速患者通过导管消融治疗，往往可达到不错的效果。年ESC室性心律失常管理指南指出，在导管消融经验丰富的中心，导管消融治疗可作为左室特发性室速的一线治疗（Ⅰ，B）；对于无法行导管消融或消融治疗不理想的左室特发性室速患者建议口服β受体阻滞剂、维拉帕米、ⅠC类抗心律失常药物改善症状（Ⅰ，C）。电生理检查及导管消融治疗会使孕妇暴露于射线下。年ESC妊娠合并心血管疾病指南指出，如果条件允许，建议于孕3个月后接受有射线的检查及治疗，射线量尽可能控制在50mGy以下。如果条件允许，可在超声导管指导下完成相关治疗。本例患者室速、室早仅在妊娠期有发作，分娩后心慌不适未再发作，行电生理检查未能诱发室速或室早。对于孕期初发心律失常的相关机制尚不明确，目前大多考虑与孕期血流动力学、激素分泌及自主神经改变有关。这种存在可逆性原因的血流动力学紊乱的室性心律失常患者，一般并不建议直接行ICD治疗。
患者检查结果提示无明确电生理检查及导管消融手术禁忌，于年5月25日行心脏电生理检查+导管消融术，局麻后穿刺左侧股静脉和右侧股动脉，经股静脉鞘置入心腔内超声导管，超声下重建左右心室和主动脉根部。静滴异丙肾上腺素后在右室S1Sms刺激下诱发室速（形态与临床室速发作时形态相同），消融导管激动标测，于左室穹顶部左冠窦瓣下标测到最早激动，起搏时形态与室速发作时形态相同，局部35W、43℃放电90s，原条件下室速不能诱发。电生理检查过程中诱发另一种窄QRS波心动过速，S1S2S3=//ms时出现跳跃现象并诱发窄QRS波群心动过速，诊断为房室结折返性心动过速，于HIS下方标测到小A大V，35W、55℃放电30s，重复上述刺激未再出现跳跃及心动过速，巩固放电60s，静滴异丙肾上腺素，CS9-10起搏S1S2S3=//ms时房室结顺传不应，结束手术。术中给予肝素4U。术后患者安返病房，未诉特殊不适，血压98/65mmHg，心率96次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。双侧股动静脉穿刺部位未见明显出血及血肿，足背动脉搏动可，右侧沙袋加压6小时，局部制动10小时，左侧制动6小时。术后当日夜间给予低分子肝素皮下注射一次。解除包扎后行双下肢动静脉彩色多普勒超声检查，结果提示双下肢动静脉未见明显狭窄。胎儿及宫腔彩色多普勒超声检查提示晚孕单活胎，头位；脐带绕颈一周；胎盘低置状态。术后复查心电图检查，结果提示窦性心律（图4）。
图4
患者术后恢复良好，于年5月27日出院。出院后继续口服左甲状腺素钠片治疗，定期内分泌及妇科门诊复诊。
孕期初发心律失常的相关机制尚不明确，通常考虑与孕期血流动力学、激素分泌以及自主神经改变有关。对于既往无器质性心脏病及心律失常病史的患者，孕期初发室速的情况比较少见。而电解质紊乱、高血压危象及甲状腺功能亢进是该人群发生室性心律失常的常见诱因。合并室性心律失常的孕期妇女，其抗心律失常治疗原则与普通患者相似。然而，很多抗心律失常药物对胎儿影响较大，妊娠未满3个月的患者不建议应用。单纯室早一般无需特殊处理，而对于早搏不能耐受的患者可以考虑给予β受体阻断剂、维拉帕米等药物治疗；仅当血流动力学不稳定的单形性室速患者电复律及其他药物治疗无效的情况下，可以考虑静脉应用胺碘酮。
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