科普衣带渐宽人憔悴的背后居然是ld [复制链接]

程少为出诊的医院         https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8505703.html
衣食无忧的“反肥胖”大潮下，以瘦为美成为了现代人的主流审美观，但骨瘦如柴、瘦骨嶙峋、香消玉减、形消骨立……亦让人惶惶不安。“我这么瘦，莫不是哪里长出了肿瘤？”“我吃嘛嘛香，怎就瘦的骨头都出来了？”“糖尿病、甲亢、肺癌都查了，胃镜照照也是好的，我家里人也这样，医生都说没见过”这究竟是什么罕见病？66岁的老赵（化名）近一年来体重轻了15公斤，他正因此苦恼不已。老赵说，4年前双足底有过麻麻的感觉，以为是腰椎病，试过针灸和中药调理都不见好。慢慢地，他觉得足底麻木的感觉范围变大了，两条腿也时常酸软，医院，有医生考虑是周围神经病变、不安腿综合征，医生用激素治疗后有点好起来，但后来不知怎么的小腿和大腿都麻起来了，老赵不仅走路吃力，腿摸上去也都凉凉的。3年前老赵的手也开始没力气，伴排尿不利索，偶尔会觉得胸闷，医院查了很多次肌电图都提示神经源性损害，腰穿脑脊液也外送了很多自费项目，但毛病还是没能诊断明白。2年前老赵行走缓慢，有蹒跚乏力感，老赵不甘心，医院，还做了腓肠神经病理活检，提示；慢性重度轴索性神经病，伴轻度髓鞘病变。但还是没有给出真正的结果。近来，老赵渐渐胸闷明显，病情加重又住进了我院神经内科，吴志英教授查房时注意到了骨瘦的他，结合老赵年纪、慢性病程，多次肌电图及神经活检结果又均提示广泛多发神经损害，追问病史得知老赵的爸爸曾有过轻度脑血管意外，后来也无法走路了。虽然家族史并非十分明确，但她高度怀疑老赵患上家族性淀粉样多发性神经病可能，建议完善基因检测。果不其然，结果出来后水落石出：TTR基因杂合突变。同时老赵的其他评估结果也一一贴合这个疾病的特点：老赵有三尖瓣反流，窦性心动过速，伴中重度限制性肺通气功能障碍和视网膜病。皮肤活检中刚果红染色阳性，提示淀粉样物质沉积，存在组织结构破坏。这下，老赵终于被确诊了，他心中的石头也轻了一点。家族性淀粉样多发性神经病顾名思义，是一种家族遗传病，它呈常染色体显性遗传，由转甲状腺素(TTR)基因突变引起，家里兄弟姐妹或父母可能有类似表现。于年前，家族性淀粉样多发性神经病被认为仅限于日本、葡萄牙和瑞典等流行地区。后来人们才意识到，这是一种具有广泛遗传和表型异质性的世界性疾病，越来越多的中国汉族患者也已被陆续报告。年葡萄牙全国流行病学研究显示，平均发病率为0.87人每年每10万人，着实罕见。家族性淀粉样多发性神经病的主要临床表现是神经相关的，也可涉及心脏、眼睛和肾脏。无诱因的体重减轻及疲劳乏力可能是淀粉样变性患者的主要门诊诉求，特别是在早发型患者中。此外，患者也可出现下肢的感觉异常(如闪电疼痛)，从脚开始并向近端延伸，痛温觉减退甚至足底溃疡。性功能障碍、胃肠道症状(包括便秘、交替腹泻和便秘、日常腹泻、早饱和呕吐)、排尿困难、头晕和体位性低血压（从卧位到站立时晕倒）等自主神经病变也常被患者抱怨。而心脏的淀粉样变性表现可潜伏很长时间，晚期患者可出现气促、胸闷、下肢水肿等心力衰竭表现。有部分患者亦可出现眼部症状，如干眼症、青光眼和玻璃体淀粉样变性。当病变累及颅内血管时，可导致局灶性神经功能障碍、癫痫、脑出血和痴呆等发作。值得一提的是，多发性神经病、恶病质是患者死亡的主要原因，其次是心肌病。由于家族性淀粉样多发性神经病的临床表现多样，建立在最初临床表现和神经传导检查基础上的误诊很常见。32-74%的患者曾被误诊，18%的患者曾多次被反复误诊。最常见的误诊有特发性轴索性多发性神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、腰椎管狭窄、少见的运动神经元病。其中慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是主要误诊之一，因为它的临床特征与晚发型家族性淀粉样多发性神经病十分相似，包括感觉运动障碍，腱反射减低，脑脊液出现蛋白细胞分离等。甚至有12.5-15%的淀粉样变性患者肌电图神经传导结果符合欧洲神经科学联合会-周围神经协会关于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的诊断标准。所以，当出现神经病理性疼痛、自主神经功能障碍、腕以上感觉减弱和上肢无力时需高度警惕家族性淀粉样多发性神经病可能，这些特点在慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中相对比较少见。罕见病用药治疗一直是世界难题，可庆的是，除外针对心脏、肾脏和眼部等病变的对症支持治疗，家族性淀粉样多发性神经病已经开发出多种疾病修饰疗法：1.肝移植，以抑制突变蛋白的主要来源。但肝移植后眼部和中枢神经系统淀粉样变性、心肌病和神经病变依旧可能进展。2.TTR稳定剂来稳定蛋白四聚体，防止淀粉样纤维形成。3.TTR基因沉默剂干扰mRNA的合成，减少突变型和野生型TTR的产生。………“早发现、早诊断、早治疗，很重要”，吴志英教授如是说。如果患者出现肢体灼痛、麻木、视力下降、腹泻、头晕、下肢无力、行走困难、日渐消瘦等症状，建议尽早就诊。早期诊断不仅可以在多器官衰竭发生之前识别遗传性家族性淀粉样多发性神经病患者，还可以提高器官移植成功率及TTR稳定剂和mRNA干扰等药物的疗效。

A：淀粉样蛋白沉积部位(暗粉色)

感觉神经失神经部位(蓝色)

运动神经失神经部位(米*色)

B：转甲状腺素生产地点(红色)

视网膜、脉络膜丛、肝脏

C：受自主神经病变影响的器官(绿色轮廓)

参考文献：

DavidAdams,HarukiKoike,MichelSlamaandTeresaCoelho.Hereditarytransthyretinamyloidosis:amodelofmedicalprogressforafataldisease.NatRevNeurol.Jul;15(7):-

GongluLiu,WangNi,HongxiaWang,HongfuLi,YueZhang,NingWang,ZhiyingWu.ClinicalfeaturesoffamilialamyloidpolyneuropathycarryingtransthyretinmutationsinfourChinesekindreds.JPeripherNervSyst.Mar;22(1):19-26

本文作者：骆文姣

指导老师：吴志英

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