北京看白癜风去哪个医院比较好 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/160308/4782744.html撰写
上海医院杨晨蝶金玮
病例资料
患者，男，28岁，因“胸闷气促2个月余，加重2周”于年4月3日入院。
现病史：患者年1月起活动后出现胸闷、气促，就诊外院，当时血压：/mmHg，给予盐酸乌拉地尔降压、利尿处理后好转。年3月再次活动后出现胸闷、气促，有咳嗽，伴白黏痰，夜间不可平卧，同时出现双下肢水肿，无发热等。外院急诊查血压：/77mmHg，心率：次/分，白细胞：10.83×/L，TNI：0.15ng/ml，NT-proBNP：pg/ml，ECG：T波改变。给予乳酸左氧氟沙星氯化钠抗感染，盐酸乌拉地尔降压，西地兰强心，呋塞米利尿等处理后转至本中心。自发病以来，进食差，睡眠可，大便正常，小便利尿后较多，体重未测。
既往史：否认糖尿病等慢性病史。外祖母有高血压，父亲有糖尿病。
查体：体温：37.2℃，脉搏：次/分，呼吸：22次/分，血压：/mmHg，身高cm，体重kg，BMI：42.45kg/m2。神志清，精神萎，体型肥胖，平车入病房。全身皮肤黏膜无*染，淋巴结无肿大。颈软，颈静脉可见显露，肝颈静脉回流征（+）。呼吸急促，双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿啰音，心前区无震颤，心脏相对浊音界扩大，心音低，心律齐，心率快，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音弱。阴囊水肿，双侧大腿、小腿、足背水肿，部分呈象皮肿样改变。
辅助检查
血常规：WBC：12.40×/L↑，N%：80.4％↑，Hb：g/L↓，PLT：×/L。
尿、粪常规：（-）。
肝肾功能：ALB：34g/L↓，TBiL：26.3μmol/L↑，DBiL：9.4μmol/L↑，UREA：5.1mmol/L，CREA：μmol/L↑，UA：μmol/L，eGFR：66.1ml/（min·1.73m2）。
电解质：Na：mmol/L，K：3.86mmol/L，Cl：mmol/L，CO2：27.0mmol/L，Ca：2.05mmol/L，P：1.07mmol/L。
心肌相关：LDH：IU/L↑，CK：57IU/L，CK-MB：2.5ng/ml，Myo：35.5ng/ml，cTnl：0.15ng/ml↑，NT-proBNP：.0pg/ml↑。
血气：pH：7.38，PO2：14.60kpa↑，PCO2：6.93kpa↑，SpO2：98.1％，HCO3：27.7mmol/L↑，BE：4.3mmol/L↑。
心电图：窦性心动过速，ST-T改变。
B超：脂肪肝；腹腔积液、右侧胸腔积液；右侧颈动脉斑块形成；双侧下肢动脉（-）；双侧下肢深静脉血流通畅。
胸腹盆CT平扫：心脏增大，心包腔少量积液；右侧胸腔积液伴右肺下叶部分膨胀不全，两肺心源性肺水肿，心功能不全。腹部伪影较大，腹腔少量积液，盆腔积液，腹盆部皮下水肿。
心超：左房、左室增大，左房内径52mm，左室舒张末期内径63mm，左室收缩末期内径46mm，室间隔厚度13mm，左室后壁厚度12mm，左室壁增厚，静息状态下左室壁收缩活动减弱，以室间隔为主。二尖瓣轻微反流，在心尖切面观中用双平面改良Simpson法测得LVEF约46%。
冠脉CTA：LAD近中段混合斑块形成，管腔轻度狭窄。
心脏增强MR：左室壁增厚，腔增大，收缩见弥漫明显减弱，以室间隔为主，延迟增强左室壁中层内见斑片样强化，左房稍大。左心功能测定：左室舒张末期容量（LVEDV）：ml，左室收缩末期容量（LVESV）：ml，左室射血分数（LVEF）：44%。诊断意见：左心功能不全；左室肥大伴室壁中层强化，结合患者病史考虑高心病改变。左心房稍大。
Holter：主导心律：窦性，总心率数：次，平均：90次/分（65~），单源室早：70次/22h。
诊断
心功能不全（NYHAⅣ级）、高血压3级（很高危）、多浆膜腔积液、肾功能不全、动脉粥样硬化上呼吸道感染脂肪肝。
治疗经过
患者入院后首先完善病因分析：
1.缺血性：患者年轻男性，心电图、心肌酶无动态变化，冠脉CTA示冠脉轻度狭窄，考虑可能性不大。2.高血压性心脏病：（1）年轻男性，高血压，首先需排除继发性高血压因素，完善了尿常规、尿蛋白、肾脏B超，内分泌检查（血尿醛固酮、皮质醇、MN、NMN、甲功等），肾动脉CTA：未见肾动脉有明显狭窄，肾上腺未见明显增粗，故排除继发性高血压。（2）患者为原发性高血压患者，心脏MR示高心病改变，故考虑高血压性心脏病可能。3.其他心肌病：肥心病、扩心病、先心病等，暂时无依据。4.其他疾病：（1）免疫：ANA、抗ENA、ANCA、免疫球蛋白（-）。（2）肿瘤：肿瘤指标、血尿免疫固定电泳、蛋白电泳（-）。（3）感染：（-）。（4）其他：睡眠呼吸监测示重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；性激素（-）。总结：故病因方面考虑仍为高血压性心脏病，同时肥胖、OSAS、上呼吸道感染等因素加重了心功能不全。
治疗：控制症状+改善预后
（1）控制症状：该患者主要问题为容量过负荷+血压高，故予利尿（托伐普坦、呋塞米、小剂量多巴胺）、扩血管（硝酸异山梨酯）、降压（氨氯地平、盐酸可乐定、盐酸乌拉地尔）治疗。（2）改善预后：贝那普利20mgqd，比索洛尔（病情稳定后，1.25mgqd小剂量起始，逐渐加量），并联合伊伐布雷定5mgbid控制心率。（3）其他：抗感染、化痰、护肾等治疗。根据6ESC指南，针对HFmrEF患者，主要是控制心血管和非心血管并发症，同时如果有水肿的话，利尿治疗需贯穿始终。
关于利尿治疗：因患者容量负荷重，入院后即给予托伐普坦15mg，每日1次口服，同时联合呋塞米20mg，每日2次静脉注射。利尿，效果非常好，每天的平均尿量约为ml左右，平均净出量约为ml左右。在第7天时，患者自觉口渴较重，遂将托伐普坦减量至7.5mg每日1次，继续呋塞米20mg，每日两次静脉注射，同时加用小剂量1μg/（kg·min）多巴胺利尿，此后利尿效果同前。
诊疗结果：患者治疗后NT-proBNP从pg/ml降至.5pg/ml，cTnl很早就降至正常。整个利尿过程中，血钠和血钾始终保持在正常范围内，血Cr及eGFR也较前有所改善。患者入院时体重kg，出院时体重仅为kg，足足利掉了32kg的水，堪比一次减肥手术。患者心功能也从入院时的心力衰竭分级Ⅳ级，改善至出院时6分钟步行试验为米。
出院时延续门诊治疗：抗心衰治疗（比索洛尔2.5mg，每日1次；贝那普利20mg，每日1次；伊伐布雷定5mg，每日2次），利尿治疗（托伐普坦7.5mg，每日1次），降压治疗（氨氯地平5mg，每日2次；氢氯噻嗪25mg，每日1次）及其他治疗（减重、呼吸科就诊，无创正压通气治疗）。
出院后随访：患者出院1个月后因无明显水肿，自行停用托伐普坦。出院后3个月来就诊时，体重：kg，心率：85次/分，血压：/78mmHg，6分钟步行试验为m，NT-proBNP：.5pg/ml，心脏超声示心房、心室大小较前改善，左心射血分数改善至58%，故继续予以贝那普利20mg，每日1次，比索洛尔加量至5mg，每日1次，同时继续联合氨氯地平、氢氯噻嗪降压。
分析与讨论
利尿是心衰治疗的基石。无论何种心衰类型，只要有液体潴留，利尿治疗需贯穿在整个治疗当中。精氨酸加压素（ArginineVasoPessin，AVP）与HF的发病机制密切相关，AVP受体分为V1和V2受体，V1受体又称为血管受体，主要分布于血管平滑肌，V2受体又称为肾脏受体，通过激动V2受体可导致低钠血症及水潴留。托伐普坦是一种新型非肽类选择性AVPV2受体拮抗剂，通过抑制AVP与肾脏集合管V2受体结合，从而抑制集合管对水的重吸收，发挥利水利尿作用，故可在短期内快速消除器官淤血，显著改善临床症状，提高心功能。且托伐普坦可通过选择性抑制水的重吸收，排除自由水而不增加电解质排出，不导致血流动力学变化，较少影响电解质及肾功能，是一种非常好的新型利尿手段，尤其适用于慢性重度心衰合并稀释性低钠血症的患者。
编辑：孙富康
排版：郑梦莹
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