北京哪个医院看白癜风好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html平板运动试验对儿童儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速的诊治价值分析
Valueoftreadmillexercisetestinchildrenwithcatecholaminergicpleomorphicventriculartachycardia
戈海延李小梅江河刘海菊
张仪李梅婷
作者单位：北京，医院心脏中心小儿科
通信作者：李小梅，电子信箱：li-xiaomei
mail.tsinghua.edu.cn
zhai
摘
yao
要
目的
分析儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT)患儿的平板运动试验特点，探讨其在CPVT患儿诊治中的意义。
方法
回顾性分析年1月至年9月就诊于医院心脏中心小儿科的18例CPVT患儿，依据指南推荐进行规律治疗，服用普萘洛尔或美托洛尔，部分联合普罗帕酮。治疗前后进行平板运动试验，对比相关数据。
结果
(1)治疗前，平板运动试验显示，18例患儿均诱发室性期前收缩(室性早搏)，16例(88.9%)诱发室性心动过速(室速)。发生室速的阈值心率(±15)次/min与基础心率67(61，81)次/min相比差异有统计学意义(Z＝3.，P0.01)，与发生室性早搏的阈值心率(，)次/min相比差异有统计学意义(Z＝3.，P0.01)。(2)治疗后，15例患儿的平板运动试验显示，15例均诱发室性早搏，9例(60.0%)诱发室速。发生室速的阈值心率(±13)次/min与基础心率(65±12)次/min相比差异有统计学意义(t＝16.，P0.01)，与发生室性早搏的阈值心率(±14)次/min相比差异有统计学意义(t＝8.，P0.01)。(3)治疗前后平板运动试验比较，患儿室性早搏的阈值心率、室性早搏的发生阶段、室性早搏到室速的间隔时间、最大运动负荷差异均有统计学意义(均为P0.05)；而基础心率、室性早搏的形态、室速的阈值心率、室速的发生阶段、室速的形态、运动终止恢复窦性心律的时间、恢复窦性心律时的心率的差异均无统计学意义(均为P0.05)。
结论
CPVT患儿平板运动试验诱发室性心律失常阳性率高，对CPVT的诊断和治疗有重要价值。
01临床特点18例CPVT患儿，晕厥均由情绪激动和(或)运动诱发。晕厥均反复发作，发作频率1次/年至7～8次/月，持续时间数十秒至数分钟，可自行恢复意识。2例(11.1%)患儿有反复晕厥及猝死家族史(表1中病例11的哥哥7岁开始反复运动后晕厥，9岁时运动后猝死；病例14的姐姐7岁开始反复运动后晕厥，10岁时运动后猝死。两位猝死者生前均未明确诊断)，1例(5.6%)患儿有晕厥家族史(病例5的母亲幼年时反复晕厥)，余15例患儿无阳性家族史。18例患儿首发症状年龄4.0～13.7岁，平均(7.9±2.7)岁。所有患儿超声心动图、脑电图、头颅影像检查均未见异常。18例患儿就诊于本中心前分别诊断晕厥待查(7/18，38.9%)、复杂心律失常(3/18，16.7%)、癫痫(2/18，11.1%)和CPVT(6/18，33.3%)。7例诊断晕厥待查的患儿未接受针对性治疗，3例诊断复杂心律失常的患儿曾接受抗心律失常药物治疗无效，2例诊断癫痫的患儿分别接受抗癫痫治疗3年和5年无效。
表例CPVT患儿的临床及运动试验资料
02基因检查1例患儿家长拒绝基因检测，15例发现阳性致病突变基因，见表1。基因阳性患儿中，13例为RYR2基因突变，父母基因验证均阴性；2例为CASQ2基因突变，父母基因验证各携带一个基因突变位点，均未发病。病例5患儿同时携带RYR2和KCNE2(相关表型为先天性长QT综合征)2个基因突变，其母亲携带相同的KCNE2基因突变，母亲幼年时反复晕厥发作，父母RYR2基因验证均阴性。03治疗及随访18例患儿嘱其避免剧烈及竞技性运动，控制情绪，并接受抗心律失常药物治疗，9例口服普萘洛尔，其中1例因频发窦性停搏植入心内膜单腔永久起搏器，起搏模式VVI，起搏心率70次/min；5例口服美托洛尔；2例普萘洛尔联合普罗帕酮治疗；2例美托洛尔联合普罗帕酮治疗。随访时间0.17～4.67年，平均(1.35±1.46)年。8例未再出现晕厥等不适，9例晕厥发作频率明显改善；1例(病例2)服用美托洛尔期间，进行学习机游戏时情绪激动猝死。04平板运动试验1治疗前18例患儿基础心律均为窦性心律，运动前基础心率为67(61，77)(57～)次/min。如表1所示，全部患儿均诱发出室性早搏，诱发室性早搏的阈值心率为(，)(～)次/min，其中13例(72.2%)为双向并多形性室性早搏，5例(27.8%)为双向室性早搏。随运动强度增加，心率增快，室性早搏逐渐增多至频发，进展为室性早搏二联律、成对室性早搏；心率继续增快至(±15)(～)次/min，16例(88.9%)诱发短阵室速，其中13例(72.2%)为双向及多形性室速，3例(16.7%)为双向室速。停止运动，短阵室速随之消失表现为室性早搏，继之室性早搏消失，转复为持续窦性心律。所有患儿室性心律失常均于运动终止后自行缓解，无晕厥发作(图1、图2)。出现室性早搏至出现室速的间隔为0.9(0.2，2.6)(0.02～4.0)min，运动终止恢复持续窦性心律的时间为1(0.5，2.9)min，最大运动负荷(6.6±3.7)(2.1～13.4)。
A：患儿基础心率66次/min，窦性心律；B：运动前患儿紧张，心率90次/min，出现短阵房速；C：Bruce1开始运动至1.6s时，心率次/min，房速消失，出现单发单形室性早搏，2.64s时，出现非持续性双向并多形性室速；D：Bruce1随运动继续，出现持续双向并多形性室速，偶见短阵房速；E：恢复期，停止运动1min36s，转为非持续性双向并多形性室速，后室速消失，偶见短阵房速；可见双向并多形性室性早搏；F：恢复期，停止运动2min55s，室性早搏消失，房性早搏消失，恢复窦性心律
图1病例3患儿平板运动试验过程
A：患儿基础心率60次/min，窦性心律；B：运动至Bruce2，心率次/min，出现单发室性早搏；C：Bruce2随运动继续，频发室性早搏，可见成对、双向并多形性室性早搏；D：随运动继续，频发短阵非持续双向并多形性室速；E：恢复期，停止运动44s，室速消失，频发室性早搏，可见成对、双向并多形性室性早搏；F：恢复期，停止运动58s，室性早搏消失，恢复窦性心律
图2病例18患儿平板运动试验过程
18例患儿基础心率与发生室性早搏的阈值心率相比，差异有统计学意义(Z＝-3.，P0.01)。16例诱发室速患儿，发生室速的阈值心率(±15)次/min与基础心率67(61，81)次/min相比差异有统计学意义(Z＝3.，P0.01)，与发生室性早搏的阈值心率(，)次/min相比差异有统计学意义(Z＝3.，P0.01)。心律失常终止恢复持续窦律的心率为(97±22)(54～)次/min。其他心律失常：7例(38.9%)患儿出现房性心动过速(简称"房速")，1例发生于运动前，运动开始后消失，运动中及恢复期再发房速，持续数秒至1.5min消失(图1)；3例发生于Bruce1，房速随室性早搏出现而消失；3例发生于Bruce2，房速随运动继续于同阶段消失；其中1例恢复期再发房速，持续5s消失。发生房速的阈值心率为(±39)(83～)次/min。2治疗后1例患儿因家属原因未复查，2例患儿平板运动试验仅有室性早搏未复查，余15例患儿均于达到药物目标剂量后复查试验。15例患儿基础心律为窦性心律，运动前基础心率为(64±10)(48～81)次/min。如表1所示，15例患儿均诱发室性早搏，发生室性早搏的阈值心率为(±14)(80～)次/min，其中13例(86.7%)为双向并多形性室性早搏，2例(13.3%)为单形性室性早搏。9例(60.0%)诱发短阵室速，发生室速的阈值心率为(±13)(～)次/min，8例(53.3%)双向及多形性室速，1例(6.7%)双向室速。室性心律失常进展特征同运动前。出现室性早搏至出现室速的间隔为(3.4±2.6)(0.23～8.1)min，运动终止恢复持续窦性心律的时间为0.7(0.3，1.7)min，最大运动负荷(9.5±3.7)(2.8～18.9)。基础心率与发生室性早搏的阈值心率相比，差异有统计学意义(t＝-9.，P0.01)。9例同时诱发室性早搏及室速的患儿，发生室速的阈值心率与基础心率(65±12)次/min相比差异有统计学意义(t＝16.，P0.01)，与发生室性早搏的阈值心率(±14)次/min相比差异有统计学意义(t＝8.，P0.01)。恢复持续窦性心律时的心率为(92±18)(54～)次/min。其他心律失常：1例(病例7)(6.7%)患儿出现房速，发生于恢复期，持续1min消失。3治疗前后比较治疗前后平板运动试验比较，患儿发生室性早搏的阈值心率、室性早搏的发生阶段、室性早搏到室速的间隔时间、最大运动负荷差异均有统计学意义(均为P0.05)；而治疗前后的基础心率、室性早搏的形态、室速的阈值心率、室速的发生阶段、室速的形态、运动终止恢复持续窦性心律的时间、恢复窦性心律时的心率比较，差异均无统计学意义(均为P0.05)，见表2。
表例CPVT患儿治疗前后平板运动试验参数比较
注：a因例数限制，卡方分析时，将发生室性早搏的阶段分为Bruce1及之前(治疗前11例，治疗后5例)，Bruce2及之后(治疗前4例，治疗后10例)两类，进行统计分析，取似然比卡方检验值；b因例数限制，卡方分析时，将室性早搏形态分为非双向及多形性(治疗前4例，治疗后2例)与双向及多形性(治疗前11例，治疗后13例)2类，进行统计分析，取似然比卡方检验值；c因例数限制，卡方分析时，将发生室速的阶段分为Bruce1及之前(治疗前7例，治疗后1例)，Bruce2及之后和无室速(治疗前8例，治疗后14例)2类，进行统计分析，取似然比卡方检验值；d室速形态分为非双向及多形性(治疗前2例，治疗后7例)与双向及多形性(治疗前13例，治疗后8例)2类，进行统计分析，取似然比卡方检验值
治疗前7例发生房速(7/18，38.9%)，经治疗后仅1例发生一过性短暂房速。
讨论
CPVT是目前认为致死率最高的恶性遗传性原发性心律失常综合征之一，占40岁以下人群心原性猝死病因的10%～15%，尤其好发于儿童及青少年[10]。本组患儿晕厥均由情绪激动和(或)运动诱发，2例患儿有反复晕厥及猝死家族史。提示CPVT高度恶性，是导致儿童心原性猝死的重要病因之一。β受体阻滞剂可有效减少CPVT恶性心律失常事件的发生，降低猝死风险，因此CPVT患儿的及早确诊和干预对改善预后至关重要[5,7]。研究显示平板运动试验在个体患者，诱发室性早搏的阈值心率为～次/min，具有准确及可重复的特点[5,6]。本组数据显示CPVT患儿运动前均为窦性心律，随心率增快，出现室性早搏，并逐渐进展为频发室性早搏、成对室性早搏，并由单一形态进展为双向及多形性室性早搏；随心率继续增加，出现短阵室速，表现为典型的双向及多形性室速。88.9%的CPVT患儿平板运动试验可诱发特征性的双向和(或)多形性室速，提示平板运动试验对CPVT具有高效的诊断价值。本研究显示，治疗前室性早搏出现的阈值心率显著高于基础心率，室速出现的阈值心率显著高于室性早搏出现的阈值心率，差异有统计学意义，提示CPVT患儿随心率的逐渐增快，室性心律失常出现的风险及严重程度逐渐增加。运动终止，心率逐渐下降，室性心律失常可自行终止。患儿接受治疗后，最大运动负荷显著提升，室性早搏的发生阶段延后，室性早搏至室速的间隔时间延长，但发生室速的阈值心率、室速发生的阶段与治疗前比较差异无统计学意义。提示对于CPVT的长期管理，将心率高限控制在安全范围非常必要。治疗前后室性早搏及室速的形态比较差异无统计学意义，提示平板运动试验具有较高的可重复性。研究显示，长期随访运动试验中持续的室性心律失常对不良预后有一定的参考价值[7]。因此，CPVT患儿需定期随访动态心电图及平板运动试验，评估总体心率控制情况及恶性室速发生的阈值心率，以评估疗效，指导调整治疗方案。安全性方面，在平板运动试验中，检查医生应密切
