医院食管电生理检查的应用 [复制链接]

食管电生理检查是利用放置在食管内的电极导管通过心脏程序刺激仪按照预先设定、编排的程序发放电脉冲起搏左心房，用以复制心律失常、测定传导系统不应期、研究心脏特殊传导现象与心律失常的发生机制、诊断与鉴别心律失常、终止快速性折返性心动过速的一种无创性心脏电生理技术。

我院在上世纪80年代就开展了食管电生理检查技术，为山东省医院，在全国处于领先水平，已累计检查患者余例。年，医院将食管电生理检查归属到心血管内科，此项目一度处于停顿状态。但对于我们这一代心电人来说，食管电生理检查是一项陌生而神秘的技术，对它的了解来源于书籍和专家们的讲课，通过多方面的学习得知食管电生理检查技术可以解决体表心电图无法解决的问题和困惑，特别是随着心内电生理技术的发展、射频消融技术的日臻成熟，心电专业技术人员需要不断提升业务水平，提高诊断能力，以适应临床技术快速发展的需求。在院领导的支持下，经过前期的准备，我院心功能科安排两名高年资医师终于在年4医院进修学习此项技术，为我院食管电生理检查技术的开展拉开了序幕。在年底我院心功能科设备到位，开展了近30年来的第一例食管电生理检查，年虽受疫情影响，我院的食管电生理检查仍然达到90余人次。经过一年的应用，对此项技术有了更深入的了解和体会，现和大家一起分享。

1．终止室上性心动过速发作的重要手段。此技术能快速有效终止室上性心动过速的发作，作为医技科室也能急患者所急，为阵发性室上性心动过速患者快速治疗，以最快的速度缓解患者痛苦，使心电工作者由单一检查诊断职能转向诊断和治疗的多方位职能，体现了心电人在临床诊治中的重要作用。特别是对于药物效果不佳、不适宜使用药物的患者（如孕妇）具有不可替代的作用。下面是我们遇到的一例患者。

患者，男，59岁，因阵发性室上性心动过速于年6月25日来急诊，但药物治疗效果欠佳，经心内科会诊后建议用食管电生理仪进行心房调搏，体表心电图显示为频率为次/分的窄QRS波形心动过速（图1），QRS波后可见逆行P－波，R-P－间期＜P-R间期，P－在II、III、aVF导联倒置，在V1导联直立，食管导联R-P－间期＜V1导联R-P－间期，食管导联R-P－间期ms。给予次/分的超速刺激5个，患者瞬间恢复窦性心律，症状迅速缓解。食管电生理诊断：1.自发性顺向型房室折返性心动过速（左后隐匿旁道）；2.超速刺激终止心动过速，恢复窦性心律。患者切身体会到食管电生理检查技术的快速有效，年9月14日患者再次发作，来急诊后主动要求请心功能科来终止，年1月5日第三次发作，来之前就自行电话联系心功能科，我们提前做好准备，节约了时间，以最快的速度为患者终止心动过速，缓解症状，解除痛苦。虽多次劝说此患者尽快手术治疗，但由于个人原因患者一直没有进行射频消融手术。

图1

2.诱发体表心电图难以捕捉的心律失常。对于阵发性心动过速的患者心动过速发作的时间不确定，体表心电图往往不能捕捉到，导致无法明确诊断，而食管电生理检查可以给予相应刺激诱发心律失常的发生，从而明确诊断。

患者，女，34岁，阵发性心慌半年，常在夜间发作，一直未能捕捉到发作时的心电图，为求明确诊断行食管电生理检查，采用基础周期为ms的S1S2程控期前刺激检查，S1S2偶联间期ms时，S2R2间期出现明显跳跃并诱发出心动过速（图2），食管导联可以清楚显示逆行P波与QRS重叠，RP-间期＜70ms（箭头所示）。心动过速发作时体表心电图可见窄QRS波群心动过速（图3），频率次/分，RR间期ms，未见明显P波，无法对心动过速进一步分型，但结合食管导联可以明确诊断，最终食管电生理诊断：1.房室结双径路；2.慢快型房室结折返性心动过速。

对于阵发性心慌、心悸而未能捕捉到发作时心电图，没有足够证据证明是阵发性室上性心动过速的患者，食管电生理检查是进一步明确诊断的最简便、快捷的手段，明确诊断以便于下一步的治疗，避免非阵发性室上性心动过速的患者盲目手术而给患者造成精神和经济负担。

图2

图3

3．在复杂心律失常的鉴别诊断方面有重要价值。由于食管电极距离心房较近，记录的P波振幅高大，容易识别，大大弥补了快速心律失常时体表心电图P波不清楚的缺点，从而可以发现体表心电图不能发现的心电信息，下面以病例加以说明。

患者女，65岁，阵发性心慌两年，无明显诱因，大喊或憋气可终止，心慌发作半天来诊。体表心电图示宽QRS波群心动过速（图4），频率次/分，未见明确P波，V1导联QRS呈“左兔耳”征。难道是室性心动过速？还是室上性心动过速伴心室内差异性传导？室上性心动过速又是哪一种类型呢？为搞清楚这一系列的问题，我们对这个患者进行了食管电生理检查，通过食管电极描记到的心电图显示每个QRS前均有相应高大的P波（箭头所示），呈1:1传导，RP间期PR间期（图5）。为进一步明确诊断，对该患者心动过速终止后又进行了心房调搏，采用RS2期前刺激，RS2间期ms时即诱发出上述心动过速（图6），刺激脉冲后的第四个及第八个QRS波群提前出现（箭头所示），与心动过速QRS形态不同，食管导联可见其与P波融合，P波未下传心室，考虑室性期前收缩，室性期前收缩的出现并没有干扰到心动过速的节律，PP间期未发生变化，由此推断心室不是折返环的组成部分，排除房室折返性心动过速的可能。室性早搏后可见P波清晰显露，II、III、aVF导联倒置，I、aVL导联直立。此长RP心动过速有两种可能，一是房性心动过速，二是快慢型房室结折返性心动过速，根据常见、多发的原则，最终食管电生理检查诊断为：长RP间期心动过速（提示房性心动过速）。患者最终心内电生理证实为无冠窦房性心动过速。

此患者症状典型，首先考虑阵发性室上性心动过速，但体表心电图是宽QRS波群心动过速，不能排除室性心动过速可能，还是要靠食管电生理检查进一步明确诊断；但食管电生理检查虽然排除了室性心动过速，但仍然无法确定此种长RP心动过速是房性心动过速还是快慢型房室结折返性心动过速，当时由于开展此技术时间较短，经验不足，未能做进一步的调拨进行鉴别。通过不断地向老师请教学习，现在我们遇到此种心动过速都会在心动过速发作时做RS2期前刺激的心房调拨，观察S2夺获心房后是否重整PP间期来区别是房室结折返性心动过速还是房内折返性心动过速。因此，食管电生理检查技术博大精深，需要不断学习和探索，才能把此技术应用的尽可能淋漓尽致。

图4

图5

图6

除上述应用以外，食管电生理检查还可测定窦房结功能、房室结功能、不典型预激的诊断、旁道的特性的测定等多种功能以满足临床需求，不再一一赘述。总之，食管电生理检查技术作为无创、便捷、价廉、有效的检查方法，方便易学，医院开展。食管电生理检查需要有一定心电图基础理论知识，再经过专业的理论学习和实践操作，掌握各种刺激方法的运用，熟悉适应症和禁忌症，确保检查的安全有效。食管电生理检查技术在某种意义上的确是室上性心动过速患者的福音，也是心电工作者提升诊断复杂心律失常能力的法宝。目前，食管电生理检查技术已经在全国遍地开花、蓬勃发展，相信未来食管电生理检医院逐步普及，让更多老百姓受益。